0571-22931819
標(biāo)簽： 保險
工傷保險時效應(yīng)循成病與參保時間一致- 呂群山律師
2017-03-02 08:00:02
無憂保
裁判要旨
工傷保險以保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償為立法目的，因此，不宜參照商業(yè)保險中的退保時間對工傷保險協(xié)議效力進(jìn)行判斷，而應(yīng)以成病時間與參保時間的一致性為標(biāo)準(zhǔn)。職工因企業(yè)關(guān)閉而退保，但退保后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)罹患職業(yè)病的，社保部門仍應(yīng)按照工傷保險的規(guī)定支付相關(guān)費用。
案情
重慶市巫山縣金銀坎煤礦有限責(zé)任公司系以從事煤礦開采為主業(yè)的合法企業(yè)。楊乾華系巫山縣金銀坎煤礦有限責(zé)任公司的采煤工，自2005年1月至2010年1月在該煤礦從事采煤工作。2007年4月1日，巫山縣金銀坎煤礦有限責(zé)任公司為原告在被告巫山縣社會保險局申報參加了工傷保險。2009年12月18日，巫山縣政府根據(jù)重慶市煤礦整頓關(guān)閉工作辦公室《關(guān)于確保按期完成小煤礦整頓關(guān)閉工作任務(wù)的緊急通知》的要求，研究決定金銀坎煤礦有限責(zé)任公司作為第一批關(guān)閉礦井，由巫山縣小煤礦整頓關(guān)閉領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)做好關(guān)閉驗收有關(guān)工作，并完善相關(guān)手續(xù)。2010年3月24日，巫山縣金銀坎煤礦有限責(zé)任公司在被告處為原告辦理了退保。同年4月15日，巫山縣金銀坎煤礦有限責(zé)任公司組織原告楊乾華到巫山縣疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行體檢拍片，因發(fā)現(xiàn)疑似塵肺病征而送重慶市疾病預(yù)防控制中心鑒定。7月26日，經(jīng)重慶市疾病預(yù)防控制中心診斷并作出渝疾控職診字[2010]3541號職業(yè)病診斷證明書，楊乾華被診斷為煤工塵肺貳期。11月2日，巫山縣人力資源和社會保障局作出山人社傷認(rèn)決字[2010]430號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定楊乾華患煤工塵肺貳期，屬工傷。2010年11月25日，巫山縣勞動能力鑒定委員會作出山勞鑒初字[2010]446號工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論通知，認(rèn)定楊乾華的傷殘等級為四級。
2011年1月，巫山縣金銀坎煤礦有限責(zé)任公司向巫山縣社會保險局申請楊乾華的工傷保險待遇未果。后，楊乾華向巫山縣人民法院起訴，要求被告巫山縣社會保險局支付傷殘補(bǔ)助金和傷殘津貼。
該案中，巫山縣金銀坎煤礦有限責(zé)任公司被列為第三人。另查明，原告楊乾華在2010年3月以前12個月平均月繳費工資為2305.16元。
裁判
巫山縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：被告巫山縣社會保險局是重慶市巫山縣人力資源和社會保障局依法設(shè)立的工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具有管理工傷保險基金的支出、核定工傷保險待遇的法定職責(zé)。第三人從2007年4月1日為原告楊乾華在被告社保局處申報參加工傷保險到其依法關(guān)閉期間，均按照法律規(guī)定足額繳納工傷保險費用。原告楊乾華罹患煤工塵肺病，雖然其病征的發(fā)現(xiàn)是在第三人依法關(guān)閉并不再繼續(xù)為原告繳納工傷保險費用期間，但依職業(yè)病常識可知其致病原因應(yīng)是長期的井下采煤工作，其致病時間應(yīng)發(fā)生在就業(yè)工作的過程中。因此，巫山縣社會保險局應(yīng)當(dāng)依法履行法定職責(zé)，向原告支付相應(yīng)的工傷保險待遇。原告楊乾華要求被告支付一次性傷殘補(bǔ)助金和按月享受傷殘津貼的訴訟請求，應(yīng)予以支持。
巫山縣人民法院判決：一、由被告巫山縣社會保險局給付原告楊乾華的一次性傷殘補(bǔ)助金41492.88元，此款限在本判決生效后六十日內(nèi)付清；二、由被告巫山縣社會保險局從2010年12月起按月支付原告楊乾華的傷殘津貼1728.87元，判決生效前的月傷殘津貼在判決生效后六十日內(nèi)付清，其余傷殘津貼按月支付。
判決后，當(dāng)事人均未上訴，判決已生效。
評析
關(guān)于本案中職工因企業(yè)關(guān)閉而退保，但退保后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)已罹患職業(yè)病的情形，法律未明確規(guī)定如何處理。對此，有觀點認(rèn)為，用人單位和職工在社保部門辦理退保的行為將導(dǎo)致社會保險協(xié)議效力消滅，故社保部門不應(yīng)按照工傷保險規(guī)定支付相關(guān)補(bǔ)助補(bǔ)貼費用。判決未采納該觀點，原因如下：
1．價值追求上的原因 社會保險是國家社會保障制度的重要組成。其基本價值追求是人民基本生活保障的實現(xiàn)。這與商業(yè)保險以經(jīng)營利潤最大化為目標(biāo)的價值追求，根本不同。就工傷保險而言，更是以保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償為立法目的。因此，在工傷保險糾紛的評判中，不宜參照商業(yè)保險對保險協(xié)議效力的判斷，而應(yīng)當(dāng)以成病時間與參保時間的一致性為標(biāo)準(zhǔn)，方能合理保證參保職工的合法權(quán)益。就本案而言，若以商業(yè)保險標(biāo)準(zhǔn)不支持原告訴求，為其提供罹患職業(yè)病后的生活保障。那么，原告將實際地被排除在工傷保險體制之外——從今以后都無法因罹患煤工塵肺病而享受工傷保險待遇。那么，其參保的意義何在
2．具體情境上的原因 根據(jù)病理學(xué)常識可知，塵肺病是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵（灰塵），并在肺內(nèi)潴留而引起的、以肺組織彌漫性纖維化(疤痕)為主的全身性疾病。而煤工塵肺病是我國法定的十二種塵肺病之一，屬于煤工職業(yè)病范疇。由于其確診時間通常為煤工退休離職或暫停就業(yè)時的專門體檢，故無法期待確診時間與成病時間高度一致。即不能以確診時間認(rèn)定成病時間，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)學(xué)常識，認(rèn)定其成病時間。具體到本案，原告楊乾華在金銀坎煤礦被關(guān)閉后非常短的時間內(nèi)到巫山縣疾病控制中心進(jìn)行體檢拍片發(fā)現(xiàn)疑似塵肺，同年7月26日經(jīng)重慶市疾病控制中心《職業(yè)病診斷證明書》確診為塵肺貳期。顯然，其不可能在短暫的15天內(nèi)罹患塵肺，并發(fā)展為該病二期。因此，可以認(rèn)定原告系在工傷保險參保期內(nèi)得病。社保局應(yīng)當(dāng)向其支付工傷保險待遇。
本案案號：(2011)山法行初字第00071號
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