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職工在家屬放棄治療后死亡能否認定工傷
2017-03-09 08:00:01
無憂保
［要點提示］
本案是一起因“突發(fā)疾病”引發(fā)的工傷爭議案件?！豆ｋU條例》第十五條第（一）項就“突發(fā)疾病”可以認定工傷的情形進行了規(guī)定，但實踐中，該條款引發(fā)了很多爭議，亦難以應(yīng)對復(fù)雜的社會現(xiàn)實。作者從一起案例著手首先談了對《工傷保險條例》第十五條第（一）項的理解和適用問題，提出了“視同”條款應(yīng)嚴格執(zhí)行及死亡時間的認定應(yīng)以醫(yī)療機構(gòu)出具的證明為準等觀點。針對本案家屬放棄治療的情形能否認定屬“搶救無效”問題，提出了對放棄治療行為應(yīng)嚴格審查的觀點，認為只有經(jīng)醫(yī)院診斷確定病人確實沒有繼續(xù)存活的可能性的前提下的放棄治療才可以認定是“經(jīng)搶救無效”。
［案例索引］
一審：東營區(qū)人民法院（2007）東行初字第16號（2007年7月30日）
二審：東營市中級人民法院（2007）東行終字第24號（2007年11月1日）
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原告：山東某建筑集團有限公司。
被告：東營市勞動和社會保障局。
第三人王某，女，1965年出生。
被告東營市勞動和社會保障局根據(jù)第三人王某的申請，于2006年12月31日作出工傷認定決定書，認定：孫某（系第三人丈夫）與原告山東某建筑集團有限公司之間勞動關(guān)系明確。2006年8月23日7時許，孫某在工作過程中突發(fā)疾病。2006年8月23日8時30分，東營市第二人民醫(yī)院診斷為腦出血破入腦室、腦疝、動靜脈畸形，當日給予手術(shù)治療，其家屬于2006年8月25日放棄治療，凌晨1時孫某死亡。被告認為孫某是在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病，醫(yī)療機構(gòu)初次診斷時間為2006年8月23日8時30分（此時間應(yīng)為突發(fā)疾病的起算時間），死亡時間為2006年8月25日凌晨1時，符合《工傷保險條例》第十五條第（一）項規(guī)定，認定孫某的死亡情形視同工傷。（附：《工傷保險條例》第十五條第（一）項規(guī)定：職工在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，應(yīng)視同工傷）
原告訴稱，孫某于2006年8月23日上午7時10分在公司工地突發(fā)疾病，被及時送往醫(yī)院后診斷為腦溢血并立即手術(shù)，手術(shù)記錄中明確記載術(shù)后患者病情穩(wěn)定并安返病房，醫(yī)院按醫(yī)療方案繼續(xù)進行治療，并反復(fù)向家屬交代病情，但家屬卻向醫(yī)院遞交了拒絕治療申請書，拔除患者治療設(shè)施，強行出院，致使患者于25日上午10時死亡。“拒絕治療”致患者死亡，與《工傷保險條例》規(guī)定的“搶救無效死亡”有本質(zhì)的區(qū)別，且已超出了法定的48小時的期限，不符合工傷認定條件。
被告辯稱，死者孫某與某集團公司存在勞動關(guān)系。孫某在工作過程中突發(fā)疾病，于2006年8月23日8時30分到東營市第二人民醫(yī)院進行治療，并于2006年8月25日凌晨1時死亡，符合《工傷保險條例》第十五條第（一）項和勞社部函[2004]256號的規(guī)定，孫某在工作過程中突發(fā)疾病48小時內(nèi)死亡的事實清楚。原告稱“拒絕治療”導(dǎo)致患者死亡，被告認為，既然醫(yī)院存在拒絕治療申請，放棄治療在法律上應(yīng)該是允許的，也符合《工傷保險條例》的立法本意。請求二審法院依法維持其工傷認定決定。
第三人述稱，死者孫某于2006年春季到原告處打工，2006年8月23日7時10分，在工作過程中突然暈倒被送往醫(yī)院，診斷為腦出血破入腦室和腦疝，于2006年8月24日凌晨1時腦死亡，僅憑呼吸機維持，2006年8月25日凌晨1時，經(jīng)搶救無效死亡。孫某的死亡符合國務(wù)院《工傷保險條例》第十五條第（一）項規(guī)定。請求法院依法駁回原告的訴訟請求。
?。蹖徟校?
東營區(qū)人民法院認為，綜合本案的有效證據(jù)，能夠認定孫某是在工作過程中突發(fā)疾病，經(jīng)醫(yī)院搶救無效，在48小時內(nèi)死亡的事實。孫某的家屬向東營市第二人民醫(yī)院遞交的拒絕治療或者檢查申請書，經(jīng)審查，該申請書是醫(yī)院事先擬定好的格式，不能體現(xiàn)患者的真實病情，在患者只能靠呼吸機維持呼吸、升壓藥維持血壓的情況下，其親屬感到生命無望時主動放棄治療，對此，法律上并未禁止，并且醫(yī)院出具的診斷證明內(nèi)容也明確認定患者是經(jīng)搶救無效死亡。因此，用人單位認為孫某的死亡是基于第三人主動放棄治療的原因?qū)е碌闹鲝垼瑳]有事實根據(jù)。東營市勞動和社會保障局根據(jù)《工傷保險條例》第十五條第（一）項的規(guī)定作出的認定事實清楚，適用法規(guī)正確，程序合法。依照《中華人民共和國行政訴訟法》第五十四條第（一）項之規(guī)定，判決：維持東營市勞動和社會保障局作出的工傷認定決定。
一審宣判后，用人單位不服，以一審法院認定事實的證據(jù)不足為由向東營市中級人民法院提出上訴，請求撤銷原審判決，撤銷該工傷認定決定書。被上訴人東營市勞動和社會保障局和原審第三人王某同意一審判決。
東營市中級人民法院認為，東營市勞動和社會保障局提交的證據(jù)，能夠認定孫某的死亡情形符合國務(wù)院《工傷保險條例》第十五條第（一）項的規(guī)定。在孫某缺乏自主呼吸、靠升壓藥維持血壓、救治無望的情況下，其親屬放棄治療，確屬無奈之舉，并不違反法律禁止性規(guī)定。綜上，東營市勞動和社會保障局作出的工傷認定決定認定事實清楚，適用法規(guī)正確，應(yīng)予維持。原審判決認定事實清楚，適用法律法規(guī)正確，程序合法；上訴人的上訴理由不能成立，上訴主張不予支持。依據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》第六十一條第（一）項之規(guī)定，判決：駁回上訴，維持原判。
?。墼u析］
本案主要的爭議問題是孫某在家屬放棄治療后死亡，是否符合《工傷保險條例》第十五條第（一）項規(guī)定的“經(jīng)搶救無效死亡”的情形。在對這個問題的評析前，筆者試圖首先就如何理解《工傷保險條例》第十五條第（一）項的規(guī)定談一下自己的認識。
一、 對《工傷保險條例》第十五條第（一）項的理解
?。ㄒ唬?nbsp;第十五條第（一）項的規(guī)定體現(xiàn)了立法者對勞動者的保護
《工傷保險條例》第十五條第（一）項規(guī)定：職工在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，應(yīng)視同工傷。在《工傷保險條例》實施的近5年的時間里，該條款的規(guī)定應(yīng)該是在實踐中暴露問題較多，引起質(zhì)疑也較多的一個條款。大家的質(zhì)疑聲集中體現(xiàn)在對“48小時”的規(guī)定的不理解上，認為這個“48小時”的規(guī)定不合理，如果48小時沒有死，第49小時死亡了，能否認定工傷，有的甚至說是如果第48小時01分死亡，難道就不認了。從而認為該條款的規(guī)定不具科學(xué)性，甚至不人性。但筆者認為，該條款的設(shè)定實際體現(xiàn)了立法者對勞動者群體的保護精神。對勞動者而言，“病”和“傷”的保護一般是屬于不同的法律規(guī)范和政策調(diào)整范疇的，《工傷保險條例》保護的是因工作中遭受事故而發(fā)生傷害的情形，而疾病應(yīng)不屬于《工傷保險條例》保護的范圍。立法者在《工傷保險條例》的第十五條第（一）項中將“突發(fā)疾病”納入工傷保護的范疇，雖然限定了一些條件，但這樣的立法即使與西方經(jīng)濟發(fā)達國家的立法相比，也是有所突破和超前的。“48小時”是立法者是為了避免將突發(fā)疾病無限制地擴大到工傷保險的范圍而作出的限制性規(guī)定，“48小時”可能不具備太多的科學(xué)依據(jù)，但對于異常復(fù)雜的疾病來講，總得設(shè)定個時間予以限制。法律往往無法做到絕對公平，只能是相對公平。
（二） “視同”條款應(yīng)嚴格執(zhí)行
《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的是可以“認定工傷”的情形，而第十五條規(guī)定的是可以“視同工傷”的情形。對勞動者而言，不管是“認定工傷”，還是“視同工傷”，對其最終享受的工傷待遇是沒有任何的影響的。立法者之所以使用了不同的用詞，應(yīng)該講，更多的是來約束執(zhí)法者和司法者的。所謂視同工傷，也就是說，這類情形本不應(yīng)屬于工傷的保護范疇，但考慮到其與工作存在著一定的聯(lián)系，從而作為工傷對待。那么也就意味著立法者在對這種情形作出立法時，其立法的天平已經(jīng)有所傾斜，那么作為執(zhí)法者在適用這些條款的時候，就應(yīng)當嚴格依據(jù)法條的規(guī)定，不宜再作解釋。比如對于“48小時”的把握，立法者在這個“視同”條款中就這一問題規(guī)定的具體明確，這屬于一個強制性的法律規(guī)定。在法律有強制性規(guī)定的地方都應(yīng)該嚴格執(zhí)行，這同時也是法律克制主義的要求。
?。ㄈ?nbsp;死亡時間的認定應(yīng)以醫(yī)療機構(gòu)出具的證明為準
關(guān)于“突發(fā)疾病”及“48小時”的起算時間問題，勞動保障部2004年第256號《關(guān)于實施（工傷保險條例）若干問題的意見》作了明確規(guī)定，即“突發(fā)疾病”是指各類疾?。?ldquo;48小時”的起算時間，以醫(yī)療機構(gòu)的初次診斷時間作為突發(fā)疾病起算時間。實踐中我們發(fā)現(xiàn)，在起算時間已經(jīng)明確的情況下，死亡時間的爭議就容易發(fā)生。有的當事人為了推翻醫(yī)療機構(gòu)的死亡時間證明，又會委托鑒定機構(gòu)對死亡時間進行重新鑒定。如果鑒定機構(gòu)對死亡時間的認定與醫(yī)療機構(gòu)的不一致，應(yīng)以誰的為準呢 筆者意見應(yīng)以醫(yī)療機構(gòu)出具的證明為準。作為醫(yī)療機構(gòu)，親臨了對患者的救治過程，其對患者死亡的宣布，一般是在死者親屬等均在場的情況下，通過醫(yī)療器械的顯示，作出宣告，相對更為客觀。而鑒定機構(gòu)進行鑒定，首先時間要滯后，鑒定手段是通過做病理分析，且可能存在一些人為干預(yù)的因素。所以鑒定機構(gòu)的鑒定結(jié)論相對醫(yī)療機構(gòu)的證明并沒有明顯優(yōu)勢。故我們沒有理由否定醫(yī)院對死亡時間作出的判斷。當然，除非當事人能夠提供證據(jù)證明醫(yī)院確實存在更改病歷或違規(guī)操作的情形，否則應(yīng)采信醫(yī)療機構(gòu)的證明。同樣，作為法院，在當事人沒有證據(jù)證明醫(yī)院確實存在更改病歷或違規(guī)操作的情形的情況下，亦不應(yīng)輕易啟動死亡時間鑒定程序。
二、 對家屬放棄治療的行為應(yīng)嚴格審查
本案中，根據(jù)法院查明的事實，死者孫某是在工作過程中突發(fā)疾病，醫(yī)院的初診時間是8月23日8時30分，醫(yī)院病歷記載的死亡時間是8月25日凌晨1時。該事實符合在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病并在48小時之內(nèi)死亡的情形。但是本案存在一個情節(jié)，即8月24日18時家屬向醫(yī)院提出拒絕治療申請，在醫(yī)院停止了治療措施后，病人于次日凌晨1時死亡。那么，勞動部門和法院應(yīng)如何審查家屬作出的放棄治療行為 本案的死亡情形能否認定為“經(jīng)搶救無效死亡”呢
對放棄治療行為進行審查，應(yīng)首先就在什么情形下家屬可以放棄治療界定一個標準。筆者認為，對該標準應(yīng)當嚴格界定。不管是行政機關(guān)還是法院均執(zhí)行著法律同時也代表著法律，我們在執(zhí)法或司法過程中，對某件事物、某種行為作出的判斷，一定會對社會、對大眾的價值取向起到一個或大或小的導(dǎo)向作用。這就要求我們，在法律沒有明文規(guī)定的情形下，我們的判斷應(yīng)當首先符合社會整體的道德觀念。應(yīng)當說，“積極救治”的行為是更符合傳統(tǒng)觀念和道德規(guī)范的，基于此，對“放棄治療”的認定就應(yīng)當更加謹慎。那么家屬在什么情形下可以放棄對親人的救治，筆者認為同樣應(yīng)是在經(jīng)搶救無效的前提下，即醫(yī)院經(jīng)過診斷確定了病人確實沒有繼續(xù)存活的可能性，只有在此種情形下，家屬才可以作出放棄救治的決定，也只有在此種情形下，家屬的放棄治療可以認定屬“經(jīng)搶救無效”。
基于這樣一種標準，行政機關(guān)在對這一事實進行審查時，應(yīng)當依法取得以下的證據(jù)：
1. 醫(yī)院病歷。醫(yī)院病歷無疑是認定事實的最關(guān)鍵的證據(jù)。病人是否到了無法救治的程度，醫(yī)療機構(gòu)制作的病歷中會有比較詳實的記載。
2. 對治療醫(yī)生的調(diào)查筆錄。調(diào)查的內(nèi)容應(yīng)當是病人當時的病情及家屬放棄治療的過程。
3. 就病人與家屬之間關(guān)系作的一些調(diào)查，主要用來排除家屬放棄治療可能與雙方關(guān)系惡劣有關(guān)。
實踐中，勞動部門一般都能調(diào)取到醫(yī)院的病歷及有關(guān)診斷證明，但極少會對治療醫(yī)生及病人與家屬關(guān)系狀況作調(diào)查，認為做這些調(diào)查不利于提高工作效率，亦沒有必要。筆者認為，這兩份證據(jù)對于裁判者全面了解案情，增加內(nèi)心確信都是不可或缺的，同時，我們對家屬放棄治療的情形進行嚴格審查，這也是在向社會傳遞一種訊息，即在法律層面上，我們對這種行為是不提倡的。
在本案中，勞動部門調(diào)取的證據(jù)只有醫(yī)院的病歷和死亡證明。從病歷的記載看，孫某發(fā)病當日即行手術(shù)治療，術(shù)后次日凌晨2時40分病人停止呼吸，血壓降低，靠呼吸機控制呼吸，升壓藥維持血壓。醫(yī)院出具的死亡證明中，明確載明了孫某是因“搶救無效”死亡。勞動部門結(jié)合以上證據(jù)認定孫某當時已無繼續(xù)存活的可能性，家屬的放棄治療的行為也是在此情形下作出的。本案在勞動部門作出了認定工傷的決定，一審法院判決維持該具體行政行為的情況下，在二審審理期間，審判法官從嚴格審查，同時有利于及時化解行政爭議的角度，決定到相關(guān)的醫(yī)院及當事人居住的居委會作一些調(diào)查。根據(jù)調(diào)查的情況，能夠證實在醫(yī)院告知孫某家屬孫某已沒有繼續(xù)存活的可能的情況下，其家屬才放棄搶救，家屬與孫某間關(guān)系正常。由此能夠認定，家屬的放棄治療確屬無奈之舉。二審遂作出維持判決。
三、 審理本案的一些體會
法律是穩(wěn)定的，社會是發(fā)展的。法律不可能做到無所不包，立法者也不可能預(yù)見到一切可能事情，使得任何法律都存在缺漏和盲區(qū)，不可避免地在反映社會關(guān)系上具有一定的局限性。正因為如此，法律雖然應(yīng)體現(xiàn)正義，但法律不可能達到絕對正義。這就要求法官不僅要當社會的法律仲裁者，還應(yīng)當將自己根植于社會生活中，深切體察社會的真實需求，以免自己作出的裁判脫離社會實際。這也是為什么我們要追求辦案的法律效果與社會效果統(tǒng)一的原因。
法律是社會關(guān)系的調(diào)節(jié)器，嚴格執(zhí)法本身并不是目的，其目的在于對社會關(guān)系實施有效的調(diào)整。如果我們的裁判脫離社會實際，司法既無法從社會實踐中汲取有益的養(yǎng)分，也無法推動社會的發(fā)展。因此，在本案審理過程中，法官不僅要熟悉《工傷保險條例》相關(guān)法條的字面含義，還要對隱藏在法條背后的立法原意、立法精神有準確的把握，以探究其中的意蘊，并秉承公平、正義的司法理念，恰當?shù)厥褂梅山忉尫椒?，自覺實現(xiàn)法律體系的內(nèi)在一致性，在此基礎(chǔ)上作出裁判結(jié)論。
張曉麗 陳建梅
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