0571-22931819
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
施工人員，保險(xiǎn)理賠典型案例：無索賠單證原件不予理賠，2015.08.19
2017-03-10 08:00:01
無憂保
導(dǎo)讀：原件主要指文件中，具有原始法律效益，特別指蓋章的文件，包括有檔案原件，戶口原件、保密文件、商標(biāo)原件、限制文件、法律原件和其他文件原件等。而作為索賠依據(jù)，保險(xiǎn)公司均要求索賠時(shí)提供原件。近日，人保財(cái)險(xiǎn)浙江省海鹽支公司就針對一起無法提供索賠單證原件，二次治療時(shí)間超過保險(xiǎn)延展期的意外險(xiǎn)案件作出裁定，不予賠償。
原件主要指文件中，具有原始法律效益，特別指蓋章的文件，包括有檔案原件，戶口原件、保密文件、商標(biāo)原件、限制文件、法律原件和其他文件原件等。而作為索賠依據(jù)，保險(xiǎn)公司均要求索賠時(shí)提供原件。近日，人保財(cái)險(xiǎn)浙江省海鹽支公司就針對一起無法提供索賠單證原件，二次治療時(shí)間超過保險(xiǎn)延展期的意外險(xiǎn)案件作出裁定，不予賠償。
早在2012年4月14日，在海鹽武原街道北蕩佳苑小區(qū)發(fā)生了一起農(nóng)村建房施工人員意外摔傷事件。事主陳某于2011年8月17日向人保財(cái)險(xiǎn)海鹽支公司投保期限一年的建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)，在出險(xiǎn)當(dāng)日，陳某向該公司報(bào)了案。
2014年2月26日，陳某向人保財(cái)險(xiǎn)海鹽支公司提出索賠申請，并提交了傷者王某的病歷、住院清單和醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等材料。理算人員在審核單證時(shí)發(fā)現(xiàn)了兩處疑點(diǎn)，一是陳某提交的傷者病歷資料全部是復(fù)印件，且發(fā)票也非原件而是醫(yī)院出具的打印件；二是傷者王某曾兩次治療，第二次治療時(shí)間已超過保險(xiǎn)期間屆滿200天，不符合保險(xiǎn)延展期的相關(guān)規(guī)定。
據(jù)了解，王某的傷情為左跟骨粉碎性骨折，2012年4月14日在海鹽中醫(yī)院治療兩天后轉(zhuǎn)富陽骨科醫(yī)院手術(shù)治療，同年5月8日傷愈出院。因感覺受傷部位仍有疼痛，王某遂于2013年4月22日再次入住富陽骨科醫(yī)院進(jìn)行二期手術(shù)治療，兩次治療共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)2.8萬余元。
在調(diào)查中，理算人員要求陳某提供傷者病歷和醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件，并告知即使原件已用于其他途徑的財(cái)務(wù)報(bào)銷，也可提供相關(guān)已報(bào)銷的憑證。當(dāng)理算人員明確告知不提供原始證明材料不能賠償時(shí)，陳某仍堅(jiān)持不透露原件的去向。
與此同時(shí)，理算人員通過對傷者王某第二次手術(shù)治療時(shí)間的進(jìn)一步核實(shí)，確認(rèn)其治療時(shí)間為保單合同約定保險(xiǎn)責(zé)任終止后的第248天，不符合建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款對保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人仍住院治療，保險(xiǎn)期限延展期最長為90天的規(guī)定。
依據(jù)保險(xiǎn)條款和理賠相關(guān)規(guī)定，人保財(cái)險(xiǎn)海鹽支公司對此案做出不予賠償?shù)臎Q定。陳某對該處理決定表示接受，同意撤案。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
