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標(biāo)簽： 案例醫(yī)保費(fèi)保費(fèi)醫(yī)保
保險(xiǎn)公司，結(jié)合案例解釋非醫(yī)保費(fèi)用是否屬于保險(xiǎn)理賠范圍，2015.07.19
2017-03-10 08:00:01
無憂保
導(dǎo)讀：一起造成人身傷亡的交通事故，因?yàn)槭鹿屎蟮闹委熤惺褂昧恕胺?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保藥品”，被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司對于賠付標(biāo)的各執(zhí)一詞。傷亡家屬認(rèn)為在醫(yī)院治療，情況非常危急，當(dāng)時(shí)第一反應(yīng)就是要保住性命，根本沒有時(shí)間去區(qū)別是否是醫(yī)保用藥。那么醫(yī)保外用藥保險(xiǎn)公司會予以理賠嗎？
日前，重慶市第一中級人民法院作出終審判決,保險(xiǎn)公司對于非醫(yī)保費(fèi)用不屬于理賠范圍的免責(zé)條款未盡說明義務(wù)，更沒有舉證證明其未予賠付的醫(yī)藥費(fèi)品種屬于非醫(yī)保范圍，應(yīng)予以賠付。
2013年6月25日，重慶市某貨運(yùn)公司駕駛員文某駕駛的運(yùn)輸車與一輛摩托車發(fā)生了交通事故。摩托車駕駛員侯某身負(fù)重傷。2014年3月，侯某就該次交通事故的賠償事宜將貨運(yùn)公司以及為該車承保的某保險(xiǎn)公司沙坪壩支公司訴至重慶市沙坪壩區(qū)人民法院。當(dāng)年6月11日，三方在沙坪壩法院的主持下達(dá)成調(diào)解。根據(jù)調(diào)解書，這次事故中貨運(yùn)公司墊付的19988.6元醫(yī)療費(fèi)，由貨運(yùn)公司自行到保險(xiǎn)公司理賠。
但是令貨運(yùn)公司沒有想到的是。當(dāng)他們進(jìn)行理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻僅賠償給貨運(yùn)公司醫(yī)療費(fèi)13208.8元，對于其余6779.8元，保險(xiǎn)公司拒絕賠付。多次催收未果后，貨運(yùn)公司只得將保險(xiǎn)公司起訴至沙坪壩區(qū)人民法院。
在庭審中，被告辯稱，保險(xiǎn)公司有6779.8元未付的原因是受傷人有一部分醫(yī)療費(fèi)是非醫(yī)保費(fèi)用，非醫(yī)保費(fèi)用不應(yīng)屬于理賠范圍，因此應(yīng)予以扣除。
沙坪壩區(qū)法院一審認(rèn)為，雙方之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系合法有效。保險(xiǎn)公司提出涉案6779.8元系不能理賠的非醫(yī)保費(fèi)用，但未提供證據(jù)證實(shí)該非醫(yī)保費(fèi)用的組成，也未提供證據(jù)證明侯某治療產(chǎn)生的非醫(yī)保費(fèi)用都包含在貨運(yùn)公司墊支的費(fèi)用里，因此保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的后果。2014年12月，沙坪壩區(qū)法院作出一審判決，被告支付原告賠償金6779.8元，并加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
保險(xiǎn)公司不服，提起上訴。重慶一中院審理認(rèn)為，本案車險(xiǎn)合同中關(guān)于“醫(yī)療費(fèi)用的賠償應(yīng)當(dāng)依照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算”的條款，對醫(yī)藥用品品種進(jìn)行了限定，屬于部分免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)公司對于該條款，沒有充分證據(jù)證明對此盡到了明確說明義務(wù)；而且，保險(xiǎn)公司亦沒有舉證證明其未予賠付的醫(yī)藥費(fèi)品種屬于非醫(yī)保范圍。據(jù)此，法院終審判決駁回上訴，維持原判。
其實(shí)出現(xiàn)如此重大事故，家屬一方確實(shí)無暇顧及是否是醫(yī)保用藥，性命是最關(guān)心的。退一步說，也不知道那些藥是醫(yī)保用藥，所以保險(xiǎn)公司需要在保險(xiǎn)合同予以詳細(xì)說明。
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