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保險(xiǎn)公司，佛山男子心臟微創(chuàng)手術(shù) 保險(xiǎn)拒賠只因手術(shù)“沒開胸”，2015.07.19
2017-03-10 08:00:01
無憂保
導(dǎo)讀：張先生與保險(xiǎn)公司簽訂的合同則列明，“重大疾病”包括了“心臟瓣膜手術(shù)”，同時(shí)該合同給“心臟瓣膜手術(shù)”明確定義為“治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)手術(shù)”。保險(xiǎn)公司稱，張先生的手術(shù)并沒有開胸，所以保險(xiǎn)公司依約不予理賠...
佛山男子因手術(shù)方式被拒理賠 案件昨二審 東莞深圳此前類似案例均判保險(xiǎn)公司敗訴
心臟病患者張先生通過微創(chuàng)的新型“全胸腔鏡”手術(shù)治愈，但是他向保險(xiǎn)公司申請重大疾病險(xiǎn)賠償時(shí)卻遭到了拒絕，理由是張先生沒有“開胸”。本來簡簡單單便可治好的病，為什么非要我“開胸切骨”？張先生一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上了法庭，法院一審判決張先生勝訴。昨日，此案在佛山中院進(jìn)行二審，未當(dāng)庭宣判。
買了保險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)患心臟病
2012年1月16日，陳女士以其丈夫張先生為被保險(xiǎn)人，在某人壽保險(xiǎn)股份有限公司佛山中心支公司購買了重大疾病保險(xiǎn)，其中重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為10萬元。
而張先生發(fā)現(xiàn)自己心臟有問題，是在今年5月29日。這天，56歲的張先生因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音1月余”進(jìn)入廣東省人民醫(yī)院治療。經(jīng)醫(yī)院檢查，張先生在靜脈吸入復(fù)合麻醉、體外循環(huán)下行“全胸腔鏡下ASD修補(bǔ)+三尖瓣整形”手術(shù)，手術(shù)順利。6月8日，張先生出院。
保險(xiǎn)拒賠只因“沒開胸”
術(shù)后，張先生向保險(xiǎn)公司申請理賠。讓張先生意想不到的是，7月9日，保險(xiǎn)公司出具理賠決定通知書，以未達(dá)到合同約定的特種疾病保險(xiǎn)金賠付標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)決定不予給付該合同對應(yīng)保險(xiǎn)金。問題所在是張先生實(shí)施的是“胸腔鏡手術(shù)”，這究竟是怎么回事呢？
原來，醫(yī)院為張先生所進(jìn)行的全胸腔鏡心臟手術(shù)，與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，其最大的優(yōu)勢就是微創(chuàng)，可最大可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷，而且費(fèi)用低。
但是，張先生與保險(xiǎn)公司簽訂的合同則列明，“重大疾病”包括了“心臟瓣膜手術(shù)”，同時(shí)該合同給“心臟瓣膜手術(shù)”明確定義為“治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)手術(shù)”。保險(xiǎn)公司稱，張先生的手術(shù)并沒有開胸，所以保險(xiǎn)公司依約不予理賠。
庭審直擊
一審：是否開胸只是方法不同
在與保險(xiǎn)公司交涉未果后，張先生一紙?jiān)V狀，將保險(xiǎn)公司告上了法庭，要求保險(xiǎn)公司立即向他支付保險(xiǎn)金10萬元及利息，并承擔(dān)案件的訴訟費(fèi)。
9月28日，禪城區(qū)法院對此案作出一審判決。法院認(rèn)為，案件的爭議焦點(diǎn)在于，張先生實(shí)施的全胸腔鏡手術(shù)是否屬于理賠范圍。雖然保險(xiǎn)合同確實(shí)對“心臟瓣膜手術(shù)”作出了要“開胸”的釋義，但是從此釋義看，心臟瓣膜手術(shù)的目的是治療心臟瓣膜疾病，而開胸置換、修補(bǔ)只是治療方法，至于實(shí)際是否開胸，應(yīng)該由醫(yī)生根據(jù)病人的病況及當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平確定。
法院指出，張先生及其妻子作為被保險(xiǎn)人及投保人，購買人身保險(xiǎn)的目的是在意外或疾病的情況下能將所遭風(fēng)險(xiǎn)降低，在保險(xiǎn)合同未明確約定張先生所患疾病為不予理賠情形的情況下，如果僅以治療方式不同來鑒別疾病的重大程度，有違雙方訂立合同的目的。張先生確實(shí)患有心臟瓣膜疾病，并為治療疾病進(jìn)行手術(shù)，保險(xiǎn)公司以該手術(shù)不符合保險(xiǎn)金給付條件的理由不能成立，法院不予采納。
據(jù)此，法院一審判決保險(xiǎn)公司向張先生支付保險(xiǎn)金10萬元，受理費(fèi)1150元由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
二審：保險(xiǎn)公司同意和解
在昨日的二審?fù)徶?，保險(xiǎn)公司請求佛山中院撤銷一審判決或者發(fā)回重審。這是因?yàn)橐粚彿ㄔ簩?a href="http://www.kcuv.cn/shebaoanli/1218895/">合同約定的理解是任意加重保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任，并且與合同訂立的目的與初衷相違背，并不能反映各方當(dāng)事人的真實(shí)意思表述。
張先生昨日并沒有到法庭參加二審。他的代理律師回應(yīng)稱，首先，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同簽訂過程中沒有對如此重要條款作出解釋，也沒有在合同中用黑體字標(biāo)出，張先生并沒有醫(yī)學(xué)知識，他當(dāng)然認(rèn)為只要發(fā)生病就可以進(jìn)行理賠；其次，“不開胸不理賠”的條款，實(shí)質(zhì)是阻礙了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，妨礙了病人選擇更合理意見方式?！坝懈踩姆绞娇梢赃x擇，我們?yōu)槭裁催€要用舊的方法呢？”
法庭上，法官詢問保險(xiǎn)公司一方，問他們張先生所做的手術(shù)是否屬于“心臟瓣膜手術(shù)”，不過保險(xiǎn)公司方面回應(yīng)，他們并不清楚，具體要詢問專業(yè)醫(yī)生。
在開庭前后，法官都嘗試組織進(jìn)行調(diào)解，保險(xiǎn)公司的代理人多次打電話溝通后，表示愿意和解并于本月底前支付10萬元保險(xiǎn)金，不過一審訴訟費(fèi)1150元要由張先生一方承擔(dān)。張先生的律師以未能聯(lián)系上張先生為由，表示要聽取張先生的意見才能確認(rèn)是否接受調(diào)解方案。
東莞佛山相似案例都判保險(xiǎn)公司賠錢
東莞市第一人民法院：拒賠不利于新技術(shù)推廣
東莞市民彭先生在保險(xiǎn)公司買了一份人壽保險(xiǎn)，其中關(guān)于“主動脈手術(shù)”的約定為“經(jīng)開胸或剖腹手術(shù)而進(jìn)行的主動脈手術(shù)”。5年后，彭先生因病做了主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)。由于醫(yī)療水平的進(jìn)步，在醫(yī)生的建議下，彭某選擇了更少痛苦也更經(jīng)濟(jì)的“微創(chuàng)技術(shù)”。
保險(xiǎn)公司因此認(rèn)為彭某沒有按照保險(xiǎn)條款做手術(shù)，拒絕理賠。案件歷經(jīng)東莞兩級法院審理，東莞市第一人民法院審理認(rèn)為，如果要求彭先生接受“開胸或剖腹”手術(shù)，剝奪了彭某選擇手術(shù)方式的權(quán)利，“不利于新技術(shù)的推廣運(yùn)用”。判決保險(xiǎn)公司向彭某支付重大疾病保險(xiǎn)金12萬元。東莞市中院二審維持原判。 (記者唐紅杰)
深圳市中院：支持被保險(xiǎn)人的訴訟請求
深圳的汪小姐也有類似遭遇，同樣是主動脈手術(shù)沒有選擇開胸或剖腹，而是進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。深圳福田法院一審認(rèn)為，汪小姐進(jìn)行的手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，并非保險(xiǎn)條款中定義的“開胸或者開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動脈血管的手術(shù)”。因此一審駁回汪小姐關(guān)于10萬元重大疾病保險(xiǎn)金的要求。
對此，汪小姐不服，提起上訴。日前，深圳中院二審對一審結(jié)果進(jìn)行了改判，支持了汪小姐的訴訟請求。
專家：業(yè)界規(guī)范需要改進(jìn)
保險(xiǎn)業(yè)界專家江雨宏表示，其實(shí)目前所有保險(xiǎn)公司對于“重大疾病”的定義，都是參照2007年4月30日出臺的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義、使用規(guī)范》(下稱《規(guī)范》)，該《規(guī)范》由中華醫(yī)學(xué)會及中國保監(jiān)會統(tǒng)一制定，其中一個(gè)條款就明確指出，“心臟瓣膜手術(shù)”是指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。不過，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，《規(guī)范》的此規(guī)定漸漸顯得落后，條款的確需要進(jìn)行改進(jìn)。
江雨宏建議，為了避免以后對保險(xiǎn)合同出現(xiàn)理解上的爭議，客戶可以與保險(xiǎn)公司簽訂附約，對于新的疾病、新的治療方式進(jìn)行修改，將約定寫在紙上。
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