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保險(xiǎn)公司，理賠材料準(zhǔn)備不標(biāo)準(zhǔn)遇保險(xiǎn)公司賠付難
2017-03-11 08:00:01
無(wú)憂保
導(dǎo)讀：保險(xiǎn)理賠，是指在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故而使被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)受到損失或人身生命受到損害時(shí)，或保單約定的其它保險(xiǎn)事故出現(xiàn)而需要給付保險(xiǎn)金時(shí)，保險(xiǎn)公司根據(jù)合同規(guī)定，履行賠償或給付責(zé)任的行為，是直接體現(xiàn)保險(xiǎn)職能和履行保險(xiǎn)責(zé)任的工作……
【保險(xiǎn)案例】李某于去年4月申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠，醫(yī)院的診斷證明書上記載，李某患有急性重癥胰腺炎，多臟器功能衰竭。理賠人員向其解釋急性胰腺炎不屬于重疾險(xiǎn)責(zé)任后，李某撤回申請(qǐng)。同年5月，李某再次向保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)，這次診斷證明書在之前病例的基礎(chǔ)上，還加入了急性心肌梗塞的診斷。經(jīng)查，診斷書出現(xiàn)了心機(jī)酶和心電圖的改變。
李某由于所開(kāi)的第一份證明不符合條款規(guī)定的重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任，于是請(qǐng)求醫(yī)生修改診斷證明，才有了帶有急性心肌梗塞的第二份診斷證明書。醫(yī)院出具的兩份內(nèi)容不同的診斷證明書，對(duì)于以合同約定來(lái)進(jìn)行保險(xiǎn)賠付的保險(xiǎn)公司而言，調(diào)查李某真正的病因病況成為做出是否理賠決定的關(guān)鍵。
經(jīng)查，李某所患的是急性重癥胰腺炎，在疾病的發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)了心肌酶的增高和心電圖ST段的下壓，但心電圖并沒(méi)有出現(xiàn)心肌梗塞的變化，并且在住院病歷中出、入院都沒(méi)有急性心肌梗塞的診斷。
眾所周知，完整的治療過(guò)程從病史采集、相關(guān)檢查、診斷到治療是相互關(guān)聯(lián)的，這些措施是為了保障醫(yī)療行為的規(guī)范性。醫(yī)生開(kāi)具的與醫(yī)院診療記錄不符的第二份診斷證明可以認(rèn)為是他個(gè)人所為而非醫(yī)院的權(quán)威診斷，所以不具有證明性，保險(xiǎn)公司可不予采納。
保險(xiǎn)條款所規(guī)定的心肌梗塞的保障范圍小于醫(yī)學(xué)上的廣泛的心肌梗塞的范圍。保險(xiǎn)條款的心肌梗塞是指因冠狀動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死，其診斷必須同時(shí)具備下列條件：典型的胸痛病狀;心電圖有新近的改變,顯示心肌梗塞狀況；血清心肌酶異常增高或冠狀動(dòng)脈造影確診為心肌梗塞。
綜上所述，李某本次出險(xiǎn)的原因是急性胰腺炎，不符合保險(xiǎn)條款所規(guī)定的心肌梗塞的重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任，按一般住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任予以賠付。
專家指出：賠償與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)，指保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)出險(xiǎn)時(shí)的受損情況，在保險(xiǎn)額的基礎(chǔ)上對(duì)被保險(xiǎn)人的損失進(jìn)行的賠償。保險(xiǎn)賠償是補(bǔ)償性質(zhì)的，即它只對(duì)實(shí)際損失的部分進(jìn)行賠償，最多與受損財(cái)產(chǎn)的價(jià)值相當(dāng)，而永遠(yuǎn)不會(huì)多于其價(jià)值。
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