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醫(yī)療保險管理，工傷賠付不等于醫(yī)保報銷，2015.07.16
2017-03-11 08:00:01
無憂保
導讀：治療工傷的醫(yī)療費用和康復費用，包括治療工傷所需的掛號費、醫(yī)療費、藥費、住院費等費用和進行康復性治療的費用。但應注意以下事項：首先，職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救。
某銀行公主嶺市支行一名分理處的客戶經(jīng)理，在因公培訓期間，摔倒受傷。住院期間的費用，變成了醫(yī)保報銷。
職工：因公培訓期間摔傷
公主嶺市民李先生今年41歲。他說，他在1997年起，就成為了該銀行公主嶺市支行的一名職工，后來成為這家銀行公主嶺市支行隆記分理處的客戶經(jīng)理。
2012年11月28日，他因公與同事一同到長春市進行培訓學習，學習時間為當年的11月19日至11月23日?！霸诋斈?1月22日，應該是晚上7點多，剛考完試，去三樓的衛(wèi)生間，因為是冬天，衛(wèi)生間地上都是人踩過后化的雪水。我一進衛(wèi)生間，就一下子滑倒了。之后的事情，就不知道了。”他回憶說。
后來，被人發(fā)現(xiàn)送到醫(yī)院救治。經(jīng)吉大一院診斷：頭部外傷、左側額頂顳部急性硬膜下血腫、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、右顳部頭皮血腫。
昨日，見到李先生，他右臂仍彎曲。他說，直到現(xiàn)在，右側肢體仍有些麻木，行動不便。
質(zhì)疑：單位未及時申報
當年12月，他從吉大一院出院，隨后轉(zhuǎn)回公主嶺醫(yī)院繼續(xù)治療?！爱敃r出院也是因為錢不夠用了?！彼钠拮诱f，當時一直是家里交納的費用。
李先生的妻子說，隨后他們向該銀行公主嶺市支行詢問，是否屬于工傷的事宜。但銀行答復說，并未申報工傷。而根據(jù)相關規(guī)定，單位應該在30個工作日內(nèi)，提交工傷認定申請?！爱敃r剛住院后，單位的有關人員就去醫(yī)院看過，他們知道這個事情?！比ツ?月，他們以個人的名義提出申請，希望認定為工傷。
李先生說，而去年1月發(fā)放的工資，他發(fā)現(xiàn)竟然只有200多元。而去年年初，單位就聯(lián)系到他，要求他出勤，否則將按曠工處理。他只能每日前來簽到，隨后進行休養(yǎng)。因單位實行績效考核，70%列入績效，年底發(fā)放。去年，他曾被扣發(fā)3000元績效工資。經(jīng)過協(xié)商，去年1月補發(fā)了1000多元。
他的妻子說，去年8月至9月，因為恢復情況不好，李先生二次住院治療。這兩次住院總費用將近8萬元。家中無力承擔，隨后進行了醫(yī)保報銷。
經(jīng)過公主嶺市人力資源和社會保障局的調(diào)查核實，李先生的情況符合“因公外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明”之規(guī)定，認定他符合工傷認定范圍。去年12月，他被鑒定為傷殘等級七級。
李先生說，他因此多次與單位協(xié)商，并在今年6月提交申請：報銷他住院期間醫(yī)保以外未報銷的費用，近3萬元；報銷住院期間以及治療期間的門診費用；報銷住院伙食補助費用。“因為單位沒有出人護理，我的妻子一直沒有工作在護理我，住院之后就沒有工資了?！彼暾垐箐N護理費、交通費等，這些總計達7.5萬多元。
銀行：無異議 妥善解決
昨日下午，該銀行公主嶺市支行相關負責人說，單位對于李先生屬于工傷沒有異議。當時未完成申報的詳情，并不清楚。單位現(xiàn)在也希望積極協(xié)調(diào)處理，因為涉及到已報銷完醫(yī)保，為此也咨詢到公主嶺市社會醫(yī)療保險管理局工作人員，答復說，因去年的醫(yī)保已經(jīng)走完系統(tǒng)，不可能返還。下一步銀行方面，打算通過單位的層面，與公主嶺市社會醫(yī)療保險管理局的負責人進行商談，看如何解決。這一部分工作，單位會負責。
他說，針對李先生所說的扣發(fā)工資，并且還要求他在治療期間上班的情況，他認為需要調(diào)查，李先生是否向單位申請了醫(yī)療期。如果有申請的話，正常不會出現(xiàn)這樣的情況。如果沒有申請，現(xiàn)在李先生提出質(zhì)疑，會進行調(diào)查核實，如果確實存在了治療期間扣發(fā)工資的情況，會給予補償。對于李先生的訴求，單位會進行妥善解決。
醫(yī)保：可由單位申請
昨日下午，公主嶺市社會醫(yī)療保險管理局負責人解答，對于這樣的情況，想將醫(yī)保報銷的錢款退還，再走工傷，應該不可能。
他認為，可以由李先生所在的單位申請，與公主嶺市社會醫(yī)療保險管理局進行協(xié)商，探討解決方法。但這也要依據(jù)工傷認定和發(fā)生等相關時間，進行一些科學的比對，看是否可以進行一些差額上的工傷保險賠償。
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