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標簽： 保險
被保險人，被保人疾病身故 保險公司無故拒賠，2015.07.16
2017-03-12 08:00:01
無憂保
導讀：賠是保險公司執(zhí)行保險合同，履行保險義務，承擔社會責任的具體體現(xiàn)。但在現(xiàn)實中，保險公司卻以各種理由作出拒絕賠償，造成社會對保險業(yè)的不信任。本案中，王某夫婦為給出生幾個月的兒子一個美好的未來，投保了保險。不料，兒子得了疾病不幸身故。當王某夫婦向保險公司申請理賠時遭到拒絕。近日，河南省舞陽縣人民法院判決保險公司依合同約定支付保險金...
【保險理賠案例分析】理賠是保險公司執(zhí)行保險合同，履行保險義務，承擔社會責任的具體體現(xiàn)。但在現(xiàn)實中，保險公司卻以各種理由作出拒絕賠償，造成社會對保險業(yè)的不信任。本案中，王某夫婦為給出生幾個月的兒子一個美好的未來，投保了保險。不料，兒子得了疾病不幸身故。當王某夫婦向保險公司申請理賠時遭到拒絕。近日，河南省舞陽縣人民法院判決保險公司依合同約定支付保險金。
2008年12月26日，原告王某夫婦的兒子王某某出生。2009年3月17日，舞陽縣某村村醫(yī)張某（被告某保險公司的業(yè)務推銷員）代理原告在被告保險公司投保終身壽險（分紅型）5份和附加險5份，基本保險金額每份1萬元，5份計5萬元，被保險人為王某某。該保險合同約定:“被保險人未滿18周歲的，本公司按身故或全殘時有效保險金額的50%給付身故或全殘保險金，并向投保人無息返還其根據(jù)合同的約定已繳納的保險費，本合同終止”。3月28日，被告開具了原告繳納終身壽險860元和附加險155元的保險費發(fā)票，打印了人身保險保險單和配套保險條款，于4月2日向原告送達簽收。到2011年3月9日，原告已依據(jù)保險合同約定按期繳納了三年的保險費。
2011年5月9日，王某某感冒發(fā)燒，王某夫婦把兒子送到醫(yī)院檢查，診斷為先天性心臟病。2011年11月10日，王某某入住某大醫(yī)院治療，該院對其行先天性室間隔缺損修補術。同年11月18日，王某某還是因多臟器功能衰竭而死亡。事故發(fā)生后，原告向被告提出索賠，被告以被保險人出險屬于保險條款責任免除而作出拒賠。王某夫婦起訴到法院要求保險公司支付保險金和退還保險費。
法院認為，被保險人王某某在保險期間身故，作為保險人的被告應按照合同的約定履行給付保險金及退還保險費的義務。但被告提供證據(jù)抗辯，認為王某某身故于先天性心臟病屬于責任免除范圍，不應給付保險金。原、被告簽訂的人身保險保險單于2009年3月24日生效，4月2日才將所涉保險合同條款送達給原告簽收，被告不能舉證證明雙方簽訂合同時，提供格式條款合同的被告向投保人就免責條款的內容履行了說明義務，且被告在保險合同訂立前未對原告就被保險人的有關情況提出過詢問和對被保險人的健康進行體檢審查。另外，王某某于合同成立超過兩年的法定期間身故，加之原告已連續(xù)繳納保險費已三年，被告的合同解除權已消滅，被告不能證明免除其保證責任的情形存在，故法院不予支持被告提供的人身保險提示書、客戶權益保障確認書暨保險合同回執(zhí)、現(xiàn)場勘驗筆錄而進行的抗辯意見。被告應當依法承擔返還保險費和按合同約定給付保險金的民事責任。依據(jù)合同約定，被告應給付身故保險金25000元（50000元×50%）及退還已繳納的保險費2580元(860元/年×3年)。法院遂依法判決被告某保險公司給付原告王某夫婦保險金25000元和返還保險費2580元。
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