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重大疾病，男子投保重大疾病險， 查出肺癌，保險公司拒絕支付保險金，2015.07.14
2017-03-13 08:00:01
無憂保
導(dǎo)讀：一男子投保重大疾病險后，被查出身患肺癌，保險公司竟然退還保費拒絕支付保險金。昨日從市中級法院獲悉，二審判決保險公司限期支付男子20萬元保險金。2011年8月，余某之妻陳某向某保險公司湖北分公司購買主險人生終身壽險附加長險智勝重疾，被保險人余某，其中主險保險金為20萬元，附加長險智勝重疾保險金為20萬元，該保險公司《提前給付重大疾病保險條款》約定：被保險人經(jīng)醫(yī)院診斷初次發(fā)生“重大疾病”，保險公司給付“重大疾病保險金”，本附加合同終止。
一男子投保重大疾病險后，被查出身患肺癌，保險公司竟然退還保費拒絕支付保險金。昨日從市中級法院獲悉，二審判決保險公司限期支付男子20萬元保險金。
2011年8月，余某之妻陳某向某保險公司湖北分公司購買主險人生終身壽險附加長險智勝重疾，被保險人余某，其中主險保險金為20萬元，附加長險智勝重疾保險金為20萬元，保險費合計為6000元，生存保險金受益人余某，身故保險金受益人陳某。陳某當(dāng)即交納了保險費6000元，保險合同于2011年8月16日零時成立生效。2012年8月21日，陳某續(xù)交保險費6000元。
該保險公司《提前給付重大疾病保險條款》約定：被保險人經(jīng)醫(yī)院診斷初次發(fā)生“重大疾病”，保險公司給付“重大疾病保險金”，本附加合同終止。
2013年8月，余某因病入院治療，省腫瘤醫(yī)院對余某作出診斷：右肺癌，雙肺轉(zhuǎn)移。此前2011年8月，余某因腹痛到某醫(yī)院住院治療，當(dāng)日CT診斷報告單：右下肺外基底段周圍型肺癌，建議穿刺及手術(shù)治療。但《出院記錄》中“診斷結(jié)果”僅為“急性胃炎”。
2013年8月下旬，余某向保險公司索賠。保險公司認(rèn)為，余某投保前存在未告知的健康狀況，嚴(yán)重影響公司承保決定，此次理賠非初次患肺癌，因此解除雙方之間的保險合同，退還4500元保費，拒絕給付保險金。
余某將保險公司告上法庭，要求保險公司支付重大疾病保險金。
原審法院認(rèn)為：余某于2011年8月經(jīng)醫(yī)院初次診斷患有右下肺外基底段周圍型肺癌。2天后，其妻陳某未如實告知余某的健康情況與保險公司簽訂保險合同，其中重疾保險金為20萬元。2013年8月，余某被省腫瘤醫(yī)院診斷為右肺癌，雙肺轉(zhuǎn)移。按照雙方合同約定，余某經(jīng)醫(yī)院診斷初次發(fā)生重大疾病，保險公司承擔(dān)保險責(zé)任。而余某在投保前已經(jīng)初次發(fā)生重大疾病肺癌，不符合合同約定。判決駁回余某訴訟請求。
余某將保險公司告上法庭，要求保險公司支付重大疾病保險金。原審法院認(rèn)為：余某于2011年8月經(jīng)醫(yī)院初次診斷患有右下肺外基底段周圍型肺癌。2天后，其妻陳某未如實告知余某的健康情況與保險公司簽訂保險合同，其中重疾保險金為20萬元。2013年8月，余某被省腫瘤醫(yī)院診斷為右肺癌，雙肺轉(zhuǎn)移。按照雙方合同約定，余某經(jīng)醫(yī)院診斷初次發(fā)生重大疾病，保險公司承擔(dān)保險責(zé)任。而余某在投保前已經(jīng)初次發(fā)生重大疾病肺癌，不符合合同約定。判決駁回余某訴訟請求。
余某不服，提起上訴。二審期間，市中級法院向余某就診的兩家醫(yī)院做了調(diào)查，余某初次就診的主治醫(yī)生證明，當(dāng)時并未確診余某患有肺癌，僅憑CT報告單無法確診；其初次住院病案首頁中記載：“入院初步診斷：肝占位性病變、脂肪肝；出院診斷：胃炎”，出院記錄中出院診斷記載為“急性胃炎”。二審法院認(rèn)為：余某初次住院時，其主治醫(yī)師并未確診余某患有肺癌。僅憑2011年8月的CT診斷報告單并不能證明余某當(dāng)時確診患有肺癌的事實。2013年8月，余某被省腫瘤醫(yī)院初次明確診斷為右肺癌。按照雙方合同約定，余某經(jīng)醫(yī)院診斷初次發(fā)生重大疾病。二審判決撤銷一審判決，保險公司支付余某重疾保險金20萬元。
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