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標(biāo)簽： 保險(xiǎn)工傷工傷保險(xiǎn)基金工傷保險(xiǎn)
醫(yī)療保險(xiǎn)管理，撫州市首例工傷保險(xiǎn)基金先行支付案件建立，2015.07.06
2017-03-14 08:00:01
無憂保
導(dǎo)讀：張明下班途中發(fā)生交通事故，且肇事者逃逸。撫州市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定張明為工傷。張明所在單位已經(jīng)依法向東鄉(xiāng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)，并最終將醫(yī)療費(fèi)到東鄉(xiāng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局處報(bào)銷，但沒有被受理。最終經(jīng)法院判決，責(zé)令東鄉(xiāng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局于本判決書生效后十日內(nèi)受理張明先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)及支付住院伙食費(fèi)的申請,并依法履行審核、支付的法定職責(zé)。
保險(xiǎn)案例：張明系東鄉(xiāng)東銅鑄造有限公司的員工，其下班途中發(fā)生交通事故，且肇事者逃逸。交警認(rèn)定第三人無名氏承擔(dān)責(zé)任，張明不負(fù)事故責(zé)任。2014年1月29日，撫州市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定張明為工傷。張明先后在江銅集團(tuán)東銅醫(yī)院、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療，花去治療費(fèi)104189.89元，2014年9月22日，撫州市勞動(dòng)能力鑒定委員作出鑒定結(jié)論，認(rèn)定原告工傷構(gòu)成七級傷殘。
張明所在單位已經(jīng)依法向東鄉(xiāng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)，張明所在單位工作人員曾拿張明醫(yī)療費(fèi)到東鄉(xiāng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局處報(bào)銷，但東鄉(xiāng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局以涉及第三人責(zé)任為由，且撫州市工傷保險(xiǎn)無一例實(shí)行先行支付的案例，沒有具體實(shí)施細(xì)則，沒有受理。（文內(nèi)人物均為化名）
斷案
法院審理認(rèn)為，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第42條規(guī)定：“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付，工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償”及《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》相關(guān)規(guī)定，原告因加班途中發(fā)生交通事故被認(rèn)定為工傷，而交通事故肇事者逃逸經(jīng)交警部門確定為無名氏，原告要求被告先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)的申請符合相關(guān)規(guī)定。被告辯稱原告工傷醫(yī)藥費(fèi)涉及第三人責(zé)任，認(rèn)為根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定原則上不先行支付工傷醫(yī)藥費(fèi)，被告的抗辯理由不符合法律規(guī)定。原告用人單位已足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，原告應(yīng)當(dāng)享受規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇，被告東鄉(xiāng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局不受理原告申請先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)的行為屬于行政不作為。
法院判決，責(zé)令東鄉(xiāng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局于本判決書生效后十日內(nèi)受理張明先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)及支付住院伙食費(fèi)的申請,并依法履行審核、支付的法定職責(zé)（具體金額應(yīng)由被告東鄉(xiāng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局按照工傷保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)規(guī)定審核后予以確定）。
本案屬撫州市首例工傷保險(xiǎn)基金先行支付案件，本案在明確了交通肇事者為無名氏的情況下，責(zé)令醫(yī)保機(jī)關(guān)受理申請，同時(shí)責(zé)令履行審核支付醫(yī)療費(fèi)的法定職責(zé)，有利于有效引導(dǎo)行政主體實(shí)質(zhì)性解決行政糾紛，避免程序空轉(zhuǎn)。
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