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非緊急異地工傷就醫(yī)需向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)批 - 社保案例
2017-03-15 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:小鐘于2014年1月起到上海DY速運(yùn)公司擔(dān)任快遞員，但在2014年12月一次外出送貨過程中，小鐘駕駛的電動車與另一輛機(jī)動車發(fā)生了碰撞，造成小鐘身上多處骨折。該起事故最終經(jīng)勞動部門認(rèn)定為工傷。
小鐘于2014年1月起到上海DY速運(yùn)公司擔(dān)任快遞員，但在2014年12月一次外出送貨過程中，小鐘駕駛的電動車與另一輛機(jī)動車發(fā)生了碰撞，造成小鐘身上多處骨折。該起事故最終經(jīng)勞動部門認(rèn)定為工傷。由于小鐘是一名江蘇籍的外來務(wù)工人員，在上海原來住在公司提供的宿舍中，但發(fā)生工傷之后，醫(yī)生囑咐出院后仍需在家靜養(yǎng)，顯然DY公司的員工宿舍無法提供適宜的修養(yǎng)條件。經(jīng)與公司和家人商量，小鐘打算回老家進(jìn)行修養(yǎng)，等到完全恢復(fù)后再回公司上班。但這樣的打算，也給小鐘和DY公司帶來了一些問題：DY公司為全部員工繳納了工傷保險(xiǎn)，因此小鐘若在本市工傷定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療，則可以享受相關(guān)的工傷醫(yī)療待遇，若是工傷職工到外地去修養(yǎng)，其修養(yǎng)期間的醫(yī)療費(fèi)用，又該怎么結(jié)算呢？其實(shí)，本市就此類問題已經(jīng)有著明確的規(guī)定，本文來做個(gè)簡單解析介紹。
一、工傷異地就醫(yī)僅限特殊情況。
根據(jù)《上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》（滬人社福發(fā)〔2013〕27號）規(guī)定，工傷在異地治療的醫(yī)療費(fèi)用，仍舊由本地工傷保險(xiǎn)基金結(jié)算的僅限三種情況：
1、在本市外（含境外）發(fā)生工傷事故，需由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)緊急搶救的。《上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》第十一條規(guī)定：“從業(yè)人員因工外出在統(tǒng)籌地區(qū)外（含境外）發(fā)生工傷事故，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)搶救脫離危險(xiǎn)傷情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。”這種情況下，本著治病救人的原則，在工傷事故發(fā)生后第一時(shí)間在外地發(fā)生的搶救費(fèi)用，可以申請由工傷保險(xiǎn)基金支付。但是，當(dāng)搶救脫離危險(xiǎn)傷情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)至本市醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步救治。
2、因工傷傷情的治療需要，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的?！渡虾Ｊ泄歪t(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》第十條規(guī)定：“工傷人員因傷情治療需要，經(jīng)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以到統(tǒng)籌地區(qū)外工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。”對于某些工傷傷情或疾病，本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為需轉(zhuǎn)診之外地醫(yī)院繼續(xù)救治的，根據(jù)醫(yī)囑和社保部門報(bào)備同意后，可以繼續(xù)至外地醫(yī)院繼續(xù)救治。
3、受傷后需要長期居住在外地的工傷人員的后續(xù)治療?！渡虾Ｊ泄歪t(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》第十二條規(guī)定：“長期居住在統(tǒng)籌地區(qū)外的工傷人員，所在用人單位報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以選擇1至2家當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為工傷人員治療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”這類情形一般發(fā)生在外來務(wù)工人員需回原籍地修養(yǎng)治療的情形，本文前述案例就屬于這一種情形。
二、非緊急情況下的工傷異地就醫(yī)，都需報(bào)社保部門批準(zhǔn)。
從上述幾類情形看，非緊急情況下的工傷異地就醫(yī)，都需報(bào)社保部門批準(zhǔn)。在實(shí)務(wù)操作中，我們還需注意以下問題：1、工傷異地就醫(yī)，必須由用人單位和勞動者事先提出申請，并填寫《工傷人員異地（居?。┚歪t(yī)申請表》，由所在單位所屬的社保分中心出具填寫經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見并核準(zhǔn)赴外地就醫(yī)的交通工具。一般來說，需由本市三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑轉(zhuǎn)診，并建議采用高鐵以下交通標(biāo)準(zhǔn)的，屬于合理的核準(zhǔn)范圍。
2、屬于合理轉(zhuǎn)診的原因一般有：（1）外省市發(fā)生工傷后，緊急救治時(shí)異地加裝內(nèi)固定材料需回原醫(yī)院拆除；（2）長期居住在外省市工傷人員。這兩類情況下，社保經(jīng)辦部門一般可予以批準(zhǔn)同意。但長期居住外省市工傷人員不再享受工傷保險(xiǎn)支付的交通食宿費(fèi)。
三、異地工傷就醫(yī)也應(yīng)符合“三個(gè)目錄”標(biāo)準(zhǔn)。
《上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》第十三條規(guī)定：“工傷人員在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用原則上應(yīng)當(dāng)按照本辦法第五條的規(guī)定執(zhí)行。工傷人員能夠提供當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，可以參照執(zhí)行當(dāng)?shù)氐挠嘘P(guān)規(guī)定。”
這里所指的第五條規(guī)定，就是指工傷保險(xiǎn)的“三個(gè)目錄”，其具體就是指國家和本市的工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄和工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)目錄。而本市的工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”均按照本市有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、用藥范圍以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定執(zhí)行。
（張佶）
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