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男子住院后續(xù)保 保險公司拒理賠稱其隱瞞病史 - 社保案例
2017-03-16 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:朱先生因病住院后要求其投保的保險公司理賠。保險公司理賠完后又接受了朱先生的續(xù)保。但當(dāng)朱先生再次住院后申請理賠時被保險公司拒絕，理由是他隱瞞病史。
朱先生因病住院后要求其投保的保險公司理賠。保險公司理賠完后又接受了朱先生的續(xù)保。但當(dāng)朱先生再次住院后申請理賠時被保險公司拒絕，理由是他隱瞞病史。雙方對簿公堂時，原告提供了與被告公司業(yè)務(wù)員的對話錄音，證明業(yè)務(wù)員雖然詢問了病史卻沒有問具體時間，因此被告公司敗訴。
2012年10月初，市民吳女士為丈夫朱先生在一家保險公司投保人身保險的數(shù)個險種，投保時間為一年。當(dāng)時業(yè)務(wù)員按照保單內(nèi)容詢問朱先生的既往病史，得到的回答是沒有。收到保費(fèi)后該保險合同生效。2013年6月6日，朱先生因病住院，花了醫(yī)療費(fèi)7545元多。朱先生向保險公司申請理賠。同年10月1日，保險公司收取了朱先生的第二年度的保費(fèi)，對保險合同續(xù)保。10月23日，保險公司給朱先生理賠金5855元多。
同年10月5日，朱先生因病在北京一家醫(yī)院住院，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)23996元多。12月20日朱先生申請理賠，今年1月6日，保險公司作出決定不予理賠，理由是朱先生在投保前存在疾病史，投保時未如實告知，解除雙方保險合同，通融退還部分保費(fèi)。朱先生與吳女士將保險公司告上法庭，要求被告保險公司理賠，雙方繼續(xù)履行保險合同。
法庭上，被告拿出了證據(jù)：朱先生于2005年4月28日被醫(yī)院確認(rèn)患有支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化等病案材料。對于這份病歷證據(jù)，原告認(rèn)可。被告認(rèn)為，根據(jù)這份病歷可以認(rèn)定原告在投保時，業(yè)務(wù)員向其詢問了多個有關(guān)問題，其中有其在5年內(nèi)是否住院檢查或治療?原告回答沒有。業(yè)務(wù)員還詢問其是否患有支氣管擴(kuò)張等?原告也回答沒有。因此，由于原告沒有必行如實告知義務(wù)，保險公司因此拒絕理賠以及繼續(xù)履行合同。
原告對被告的答辯意見進(jìn)行了辯駁，并向法庭提供了雙方相關(guān)的錄音證據(jù)。法庭表達(dá)了觀點(diǎn)，被告在原告投保時詢問內(nèi)容中曾問過朱某是否在5年內(nèi)住院檢查或治療，得到了回答是沒有。被告向法庭提供的朱某病史材料是其2005年4月的病案材料，并不能證明朱某5年內(nèi)患有疾病。業(yè)務(wù)員在向原告詢問其投保前是否患有支氣管擴(kuò)張等疾病時，沒有詢問原告患病的具體時間。
法庭認(rèn)為，業(yè)務(wù)員在詢問中存在時間上的誤導(dǎo)。按照規(guī)定，保險合同為格式合同，所作出的解釋應(yīng)有利于投保方。此外，在第一年度的保險期間，朱某已患病住院治療，原告在第二年續(xù)保前將理賠申請及相關(guān)材料交給保險公司，根據(jù)錄音證據(jù)證明，被告在續(xù)保前已知道朱某患有疾病但仍同意續(xù)保，且對朱某進(jìn)行了第一次治療費(fèi)理賠，根據(jù)《保險法》相關(guān)規(guī)定，被告不得解除合同，被告解除合同是無效的民事行為。
法庭還認(rèn)為，根據(jù)投保的險種合同條款約定，每份理賠限額為3000元。4份最高理賠限額應(yīng)為12000元。中山區(qū)法院一審判決，雙方保險合同合法有效，合同繼續(xù)履行：被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)12000元。被告不服一審判決上訴，今年12月中旬，大連市中級法院終審判決，駁回上訴，維持原判。
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