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不怕騙賠“三十六計” 識破冒名申領(lǐng)保險金案 - 社保案例
2017-03-16 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:客戶王某（女）于2014年8月身故后不久，其女獨自到平安人壽四川分公司申請理賠，按合同約定，公司需支付理賠金40萬元。
近年來保險業(yè)務(wù)日益增長，給人民生活提供了風(fēng)險保障和經(jīng)濟(jì)補償，但隨之而來的一個問題是各種騙賠手段層出不窮。如果不及時制止這種非法行為，受損失的不僅僅是保險行業(yè)，更多守法保險消費者的合法權(quán)益也將受到侵害。因此，查勘、核賠、理賠崗的同仁們必須打起“十二分精神”來辨識各種騙賠行為。
慧眼識破冒名申領(lǐng)保險金案
近日，平安壽險成都本部柜面人員成功識破“李鬼”冒名申領(lǐng)保險金，充分保障了客戶的合法權(quán)益。
客戶王某（女）于2014年8月身故后不久，其女獨自到平安人壽四川分公司申請理賠，按合同約定，公司需支付理賠金40萬元。因該保單第一受益人是王某女兒，第二受益人為王某丈夫陳先生，因此必須兩個受益人共同前往公司申領(lǐng)。獲悉情況后，王某女兒仍堅持要求遞交理賠申請，被柜面人員小周婉拒后，王某女兒憤然離開公司。
之后，王某女兒和王某“配偶陳先生”再次來到公司遞交理賠資料。小周在細(xì)致審核申請資料時，發(fā)現(xiàn)“配偶陳先生”相貌和身份證上的照片差別很大。在進(jìn)一步核對身份證號、生日等信息時，“配偶陳先生”不能順利回答，感覺是在對著資料“朗讀”。
根據(jù)多年的理賠受理工作經(jīng)驗和對王某配偶基本情況的事先了解，小周對這位“配偶陳先生”身份的真實性產(chǎn)生懷疑，于是，邀請王某女兒和“配偶陳先生”前往公司理賠辦公室進(jìn)一步辦理核實手續(xù)。此時，故作鎮(zhèn)定的“配偶陳先生”稱有急事需馬上處理，慌忙和王某女兒離開公司。
后經(jīng)公司調(diào)查核實，原來王某女兒不愿真正的王某丈夫陳先生知曉此筆賠款，于是另外找了個“李鬼”冒充王某丈夫頂替其申請保險金。
平安人壽四川分公司通過嚴(yán)格執(zhí)行“法定受益人上門親辦理賠”的相關(guān)規(guī)定，切實保護(hù)了客戶合法權(quán)益。
捏造事實騙保未逞
日前，鼎和財險四川分公司客服人員經(jīng)過多方調(diào)查取證，成功拒賠一起拖了很長時間的人傷騙保案，為公司挽回經(jīng)濟(jì)損失7萬余元。
2013年底，鼎和財險四川分公司接到報案，稱標(biāo)的車正向行駛撞到一行人，導(dǎo)致三者行人受傷嚴(yán)重，標(biāo)的車無損。2014年8月，被保險人向公司正式遞交理賠資料并提出索賠申請。隨后，公司醫(yī)核人員在審查該案時，通過仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)諸多疑點，一是該案三者傷情較重，全身多處骨折，但住院治療僅14天，且費用不高；二是醫(yī)療費用及傷殘賠付費共計7萬9千多元，卻均在當(dāng)?shù)亟痪爡f(xié)商解決，由被保險人直接賠付三者方，資料中雖附有三者方出具的收條，但這不符合常理；三是交警隊以簡易程序處理本案件，不符合道路交通事故處理相關(guān)規(guī)定，同時經(jīng)辦交警也是傷殘鑒定的鑒定人更不符合規(guī)定；四是整個事故處理中無三者方的任何聯(lián)系方式，且在公司提出傷殘等級鑒定九級不合理，應(yīng)按十級傷殘賠付時，客戶表示無異議完全認(rèn)同。
該案拖延時間比較久、涉及的環(huán)節(jié)也較復(fù)雜，公司客服人員帶著以上疑點經(jīng)過多方、艱苦、細(xì)致的走訪調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，傷者對理賠資料中提供的交通事故賠償憑證及傷殘鑒定報告并不知情，也未收過被保險人任何賠款，因此認(rèn)定該案為一起被保險人故意捏造事實的騙賠案，該案中傷者傷情并非標(biāo)的車所撞造成，而是另有其因。
公司客服人員在掌握有力證據(jù)情況下，告知被保險人騙保的嚴(yán)重后果。在大量確切證據(jù)面前，被保險人也只得以書面形式承諾放棄本案理賠申請。事后，公司還專門對當(dāng)事人進(jìn)行了批評教育，并要求其今后不能再有違法違規(guī)行為。
智破酒駕騙賠案
2014年9月的一天，太平保險四川分公司查勘定損員王躍像往常一樣，在區(qū)域內(nèi)處理案件。突然他接到同事電話，委托代為處理一個現(xiàn)場查勘任務(wù)。在接到該案件派工后，王躍仔細(xì)查看了報案信息，并聯(lián)系了報案客戶。該客戶稱其于當(dāng)日凌晨駕車不慎撞到一小區(qū)鐵門，鐵門傾倒并砸到小區(qū)內(nèi)停放的其他車輛，要求保險公司到場處理。在詢問過程中，客戶坦陳系凌晨出險，非現(xiàn)場報案，立即引起了王躍的一絲警覺，在指引客戶需報交警后立即趕往現(xiàn)場。
王躍到達(dá)現(xiàn)場后見到了出險標(biāo)的車，只見標(biāo)的車左前受損較為嚴(yán)重，初步估損約1萬元，小區(qū)鐵門仍然倒在地上，但不見被砸三者車?？蛻粽f因三者為新車，原定當(dāng)日到車管所上牌，所以車已于早晨開往車管所。在完成現(xiàn)場照片拍攝及相關(guān)資料取證之后，客戶帶領(lǐng)王躍到該小區(qū)物業(yè)處協(xié)商鐵門及三者車賠付方案。小區(qū)物業(yè)及三者車家屬也到現(xiàn)場，強(qiáng)烈要客戶賠償高額損失，同時小區(qū)物業(yè)提供了自拍現(xiàn)場照片佐證。種種跡象表明案件確實屬實，但當(dāng)王躍詢問客戶是否按要求報交警處理時，客戶面露難色，似有難言之隱。王躍再次對案件性質(zhì)產(chǎn)生了疑問：“如此大的損失，還涉及第三方財產(chǎn)損失，客戶為何不現(xiàn)場報保險公司及交警，是否是凌晨酒后駕駛造成事故？”
在王躍的再三要求下，客戶萬分不情愿地向交警報了案。交警趕到現(xiàn)場后，聽王躍反映了所有情況以及不排除酒駕行為的初步判斷，告知該名客戶需事故大隊調(diào)查后才能出具事故責(zé)任認(rèn)定書?？蛻舴Q調(diào)查太麻煩，不愿配合。
此時，王躍已是老佛爺念素珠，心中有數(shù)，肯定了之前的判斷：該案十有八九系酒駕發(fā)生事故。但當(dāng)他看到客戶仍被物業(yè)及三者車家屬圍困刁難，特別是三者車家屬無理要求客戶更換車身等受損輕微部件時，王躍本可以撒手不攬這閑事，卻仍然本著服務(wù)客戶的原則，為避免客戶被對方坑蒙，賠償不必要的損失，就主動協(xié)助客戶與物業(yè)及三者客戶協(xié)商，將高昂的損失費用談到了最低。同時，王躍把握時機(jī)現(xiàn)場向客戶宣傳保險政策及相關(guān)法律法規(guī)，并勸導(dǎo)其銷案處理。終于，客戶承認(rèn)其于凌晨飲酒后駕車操作不慎造成本次事故，想逃避交警處罰才不愿向交警報案，也愿意放棄本次事故索賠并簽署了放棄索賠聲明書。
三方最終達(dá)成了協(xié)議后，客戶一再向王躍道謝，不僅感謝太平財險能為其排憂解難，也感謝王躍對他此次錯誤行徑的批評和告誡，對他此次既違反交通法規(guī)又違反保險法的錯誤行為悔恨不已。
上述三起騙賠案的成功識破，體現(xiàn)了保險公司一線工作人員高度的責(zé)任心、細(xì)致的工作態(tài)度和專業(yè)的工作技能。一線工作人員既能堅守公司利益又能堅持理賠原則，同時還通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)展現(xiàn)了良好的公司和行業(yè)形象，是保險反欺詐戰(zhàn)線上值得稱贊的斗士。
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