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損失補(bǔ)償原則是否適用于醫(yī)療保險(xiǎn)？ - 社保案例
2017-03-16 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:某年9月23日，某保潔公司為包括張某在內(nèi)的140名員工向某人壽保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間一年。
某年9月23日，某保潔公司為包括張某在內(nèi)的140名員工向某人壽保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間一年。投保后不到兩個(gè)月，11月6日，張某在路邊工作時(shí)被金某駕車撞傷，后張某住院治療，用去醫(yī)療費(fèi)15225.50元。因肇事車輛在某農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)，某農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)履行了賠償義務(wù)。后張某又向某人壽保險(xiǎn)公司提出賠償請求。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，張某已就醫(yī)療費(fèi)獲得充分賠償，按照保險(xiǎn)合同的約定，保險(xiǎn)公司不應(yīng)再賠償其醫(yī)療費(fèi)用。張某對保險(xiǎn)公司的拒賠決定不服，遂訴至法庭。
爭議焦點(diǎn)及法院判決
本案爭議的焦點(diǎn)在于，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該對已獲得充分醫(yī)療費(fèi)賠償?shù)膹埬辰o付保險(xiǎn)金，即損失補(bǔ)償原則是否適用于醫(yī)療保險(xiǎn)。法院判決認(rèn)為：我國《保險(xiǎn)法》中所稱保險(xiǎn)，包括人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)兩大類。本案所涉的“附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)”是基于人身發(fā)生意外傷害而形成的保險(xiǎn)，應(yīng)屬人身保險(xiǎn)范疇，人的生命無價(jià)，人身保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則。
評析
我國《保險(xiǎn)法》并沒有直接對保險(xiǎn)進(jìn)行分類，而是在“保險(xiǎn)合同”一章中將保險(xiǎn)合同分為“人身保險(xiǎn)合同”和“財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同”，在“保險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)則”一章中將保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)范圍分為“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”和“財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”。據(jù)此，一般認(rèn)為我國《保險(xiǎn)法》將保險(xiǎn)分為人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)兩大類。但是，《保險(xiǎn)法》第九十五條又進(jìn)一步將人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分為人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)，將財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分為財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、信用保險(xiǎn)、保證保險(xiǎn)。并且規(guī)定：保險(xiǎn)人不得兼營人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。但是，經(jīng)營財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司經(jīng)國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可以經(jīng)營短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
《中華人民共和國保險(xiǎn)法釋義》（吳定富主編，中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社2009年4月第1版）在對第九十五條的釋義中指出：就險(xiǎn)種劃分，從健康險(xiǎn)與意外傷害險(xiǎn)的特殊性上考慮，有意見提出應(yīng)將商業(yè)保險(xiǎn)劃分為人壽保險(xiǎn)和非人壽保險(xiǎn)。考察相關(guān)資料可以發(fā)現(xiàn)，盡管理論上保險(xiǎn)業(yè)務(wù)通常被界定為壽險(xiǎn)和非壽險(xiǎn)，但立法中由于各國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的歷史、階段和客觀情況，甚至立法慣例各不相同，險(xiǎn)種劃分其實(shí)也各有特點(diǎn)。
正是基于健康險(xiǎn)與意外險(xiǎn)的特殊性，或者說，基于人身保險(xiǎn)中人壽保險(xiǎn)與健康險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等非人壽保險(xiǎn)的不同，我國《保險(xiǎn)法》中關(guān)于訴訟時(shí)效、保險(xiǎn)費(fèi)支付、保險(xiǎn)公司的解散及業(yè)務(wù)的轉(zhuǎn)讓、保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)、保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率審批及備案等，都是將人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與非人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分開來規(guī)定的。可見，人壽保險(xiǎn)與包括健康險(xiǎn)、意外險(xiǎn)在內(nèi)的非人壽保險(xiǎn)在業(yè)務(wù)特點(diǎn)、適用規(guī)則等方面有很大的不同。適用于人壽保險(xiǎn)的規(guī)則不一定適用于健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)；反過來，不能適用于人壽保險(xiǎn)的規(guī)則不一定就不適用于健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。因而，不考慮健康保險(xiǎn)的特殊性而將健康保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)一概作為人身保險(xiǎn)而統(tǒng)一適用相同規(guī)則的觀點(diǎn)顯然是不正確的。也正是基于健康險(xiǎn)與意外險(xiǎn)的特殊性，短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)既可以由人身保險(xiǎn)公司經(jīng)營、也可以由財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營。從精算規(guī)則等方面來說，短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)完全不同，反而與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)更為接近。
一審判決中認(rèn)定的“本案所涉的‘附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)’是基于人身發(fā)生意外傷害而形成的保險(xiǎn)，應(yīng)屬人身保險(xiǎn)范疇。”這個(gè)說法沒錯(cuò)，但因太過粗略而顯得不夠準(zhǔn)確。準(zhǔn)確的說法應(yīng)該是：本案所涉的“附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)”是基于人身發(fā)生意外傷害而形成的對被保險(xiǎn)人因意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，應(yīng)屬人身保險(xiǎn)范疇中的健康保險(xiǎn)。
根據(jù)中國保監(jiān)會頒布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，健康保險(xiǎn)又分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。《健康保險(xiǎn)管理辦法》第四條規(guī)定：醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)是指，根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險(xiǎn)金數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)。定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是指，按照約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。
毫無疑問，人的生命無價(jià)，人的壽命和身體是無法用一定數(shù)額的金錢來衡量的，因此人壽保險(xiǎn)合同大多都是定額給付型保險(xiǎn)合同。當(dāng)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)公司按照事先約定的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金，支付的保險(xiǎn)金并不具有財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中的補(bǔ)償性質(zhì)，也無法達(dá)到實(shí)際意義上的補(bǔ)償，因此不適用損失補(bǔ)償原則。同樣，定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)因事先在合同中約定了確定的保險(xiǎn)金額，當(dāng)約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司僅需按照約定的金額給付保險(xiǎn)金，而不論被保險(xiǎn)人發(fā)生了多少醫(yī)療費(fèi)支出。因而，也不具有補(bǔ)償性質(zhì)，不適用損失補(bǔ)償原則。但是費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)原本就是根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險(xiǎn)金數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療費(fèi)用支出是可以用一定數(shù)額的金錢來衡量的，是有價(jià)的，對有價(jià)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則又有何不可呢。
顯然，醫(yī)療保險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則，應(yīng)該按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)確定：屬于費(fèi)用補(bǔ)償型的就適用，屬于定額給付型的就不適用。正因?yàn)榇?，中國保監(jiān)會在《健康保險(xiǎn)管理辦法》中明確規(guī)定：“費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額”。本案判決中簡單地按照人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)進(jìn)行分類，進(jìn)而將損失補(bǔ)償原則機(jī)械地理解為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的特有原則而將人身保險(xiǎn)中的健康保險(xiǎn)連同人壽保險(xiǎn)一并排除在外的做法，既沒有法律依據(jù)，也缺乏理論支撐。
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