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為孩子投保四個(gè)險(xiǎn)種 患病后遭遇保險(xiǎn)理賠打折 - 社保案例
2017-03-17 08:00:01
無(wú)憂保
【導(dǎo)讀】:父母為正在上小學(xué)的楚天投保附加學(xué)生兒童住院費(fèi)補(bǔ)償保險(xiǎn)（a款）等四個(gè)險(xiǎn)種。在保險(xiǎn)期間楚天因先天腦血管畸形腦出血及腦出血后遺癥住院治療，但沒(méi)有依法全額支付保險(xiǎn)金。
父母為正在上小學(xué)的楚天（為化名）向××保險(xiǎn)公司投保附加學(xué)生兒童住院費(fèi)補(bǔ)償保險(xiǎn)（a款）等四個(gè)險(xiǎn)種。在保險(xiǎn)期間楚天因先天腦血管畸形腦出血及腦出血后遺癥住院治療，但是保險(xiǎn)公司沒(méi)有依法全額支付保險(xiǎn)金。在藤縣法律援助中心及承辦律師的幫助下，法院一審判令保險(xiǎn)公司向楚天支付保險(xiǎn)金額28259.02元。
楚天是藤縣和平鎮(zhèn)某小學(xué)學(xué)生，2012年9月1日在××保險(xiǎn)公司處投保附加學(xué)生兒童住院費(fèi)補(bǔ)償保險(xiǎn)（a款）。該保險(xiǎn)條例約定了相對(duì)的賠付比例，保險(xiǎn)金額為48000元，保險(xiǎn)期間為一年，自2012年9月1日0時(shí)起至2013年8月31日24時(shí)止，保險(xiǎn)到期后的90日內(nèi)（2013年11月29日24時(shí)止）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的范圍。
2013年8月6日起至2014年2月28日，楚天因先天腦血管畸形鬧出血及腦出血后遺癥先后到藤縣和平鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、藤縣人民醫(yī)院、廣西第三人民醫(yī)院等住院治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)92076.29元。目前楚天尚未痊愈，需要繼續(xù)住院治療。××保險(xiǎn)公司認(rèn)為，楚天在2013年8月6日到2013年12月6日住院期間的費(fèi)用，公司扣除楚天已獲得新農(nóng)合報(bào)銷部分后已理賠完畢，公司共向楚天支付了19740.98元，楚天再繼續(xù)申請(qǐng)理賠沒(méi)有事實(shí)根據(jù)。無(wú)奈之下，楚天的父母到藤縣法律援助中心申請(qǐng)法律援助。經(jīng)審查，藤縣法律援助中心決定為其提供法律援助，并指派廣西飛中律師事務(wù)所黃慧博律師承辦。
經(jīng)過(guò)調(diào)查取證，黃慧博律師認(rèn)為，楚天在××保險(xiǎn)公司處投保附加學(xué)生兒童住院費(fèi)補(bǔ)償保險(xiǎn)，且在保險(xiǎn)期限內(nèi)因先天腦血管畸形腦出血疾病住院，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。所花去的醫(yī)療費(fèi)92076.29元中，依法應(yīng)當(dāng)由××保險(xiǎn)公司按照上述保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額48000元中支付保險(xiǎn)金48000元給楚天。××保險(xiǎn)公司僅支付了19740.98元，還應(yīng)給付28259.02元給楚天。
經(jīng)公開(kāi)開(kāi)庭審理，藤縣人民法院認(rèn)為，楚天和××保險(xiǎn)公司在平等自愿的基礎(chǔ)上確立的保險(xiǎn)合同，沒(méi)有違反法律規(guī)定，合同合法有效。人身意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)適用定額給付原則而不適用補(bǔ)償原則，保險(xiǎn)公司不能以其他人履行的義務(wù)而抵消自己應(yīng)履行的義務(wù)。最終，藤縣人民法院作出一審判決，判決××保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金28259.02元給楚天。
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