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買保險后癲癇發(fā)作死亡 保險公司拒賠意外險 - 社保案例
2017-03-18 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:某購買了一單個人意外傷害保險，結(jié)果卻因癲癇發(fā)作在枕頭上窒息而死，鮑某家屬據(jù)此向保險公司要求賠付，保險公司則以“不屬于意外傷害”為由拒絕賠償。
【保險理賠案例】某購買了一單個人意外傷害保險，結(jié)果卻因癲癇發(fā)作在枕頭上窒息而死，鮑某家屬據(jù)此向保險公司要求賠付，保險公司則以“不屬于意外傷害”為由拒絕賠償。二審時，法院認為，癲癇發(fā)作也是有可能不會死亡的，因此判定50%為意外，判定保險公司賠付一半保金。
買保險后死亡
法院審理查明，2011年12月19日，投保人鮑某以自己為被保險人向被告購買了“國壽個人綜合意外傷害保險”，約定保險金額共計人民幣119000元，其中“意外傷害死亡、殘疾和燒傷”的保險金額為人民幣100000元。
2012年8月4日11時許，鮑某被發(fā)現(xiàn)死于自家床上。后經(jīng)中山大學法醫(yī)鑒定中心鑒定，認定鮑某“符合癲癇病發(fā)作口鼻部受壓無法自救致機械性窒息”導(dǎo)致的死亡。保險公司以鮑某的死因不屬于保險合同約定的責任范圍為由，拒絕給付保險金。
鮑某家屬遂向法院起訴，要求保險公司賠償保險金。
一審法院審理認為，鮑某沒有外在暴力性損傷，因自身疾病(癲癇)發(fā)作原因窒息死亡，不符合保險條款的規(guī)定。據(jù)此，一審法院認定鮑某的死亡并不屬于意外傷害，不在保險責任范圍內(nèi)，被告保險公司無須承擔理賠責任。
保險公司賠付5萬元保險金
鮑某家屬不服原判，上訴至珠海市中級人民法院。二審法院認為，雙方對癲癇病是否屬于投保單“告知事項”列舉的“智力障礙”情形有爭議，人壽保險公司應(yīng)負舉證責任，證明投保時人壽保險公司已經(jīng)向投保人說明癲癇病屬于投保單告知事項中的“智力障礙”情形，并詢問過投保人是否患有此病。人壽保險公司未就此舉證，應(yīng)當承擔不利后果。據(jù)此，認定投保人已經(jīng)履行了如實告知義務(wù)。
癲癇病發(fā)作是導(dǎo)致鮑某死亡的另一個因素，若鮑某未發(fā)病，則可輕易擺脫口鼻受壓的“險境”，面向枕頭俯臥于床顯然不像溺水、跌落列車站臺等情形那樣令人身安全受到巨大威脅。因此，法院認為，俯臥于床致口鼻受壓及癲癇病發(fā)作兩者共同導(dǎo)致鮑某窒息死亡，兩者的事故寄予度相當，各占50%。前者屬于保險合同約定的意外傷害事件，人壽保險公司應(yīng)當為此給付保險金，后者是被保險人自身原因，人壽保險公司無須為此承擔支付保險金的責任。據(jù)此，人壽保險公司應(yīng)當支付保險金額50%即5萬元的保險金。
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