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兒子得了疾病身故 保險(xiǎn)公司無(wú)理拒賠 - 社保案例
2017-03-18 08:00:01
無(wú)憂保
【導(dǎo)讀】:理賠是保險(xiǎn)公司執(zhí)行保險(xiǎn)合同，履行保險(xiǎn)義務(wù)，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的具體體現(xiàn)。但在現(xiàn)實(shí)中，保險(xiǎn)公司卻以各種理由作出拒絕賠償，造成社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的不信任。
【保險(xiǎn)理賠案例分析】理賠是保險(xiǎn)公司執(zhí)行保險(xiǎn)合同，履行保險(xiǎn)義務(wù)，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的具體體現(xiàn)。但在現(xiàn)實(shí)中，保險(xiǎn)公司卻以各種理由作出拒絕賠償，造成社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的不信任。本案中，王某夫婦為給出生幾個(gè)月的兒子一個(gè)美好的未來(lái)，投保了保險(xiǎn)。不料，兒子得了疾病不幸身故。當(dāng)王某夫婦向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)遭到拒絕。近日，河南省舞陽(yáng)縣人民法院判決保險(xiǎn)公司依合同約定支付保險(xiǎn)金。
2008年12月26日，原告王某夫婦的兒子王某某出生。2009年3月17日，舞陽(yáng)縣某村村醫(yī)張某（被告某保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)推銷員）代理原告在被告保險(xiǎn)公司投保終身壽險(xiǎn)（分紅型）5份和附加險(xiǎn)5份，基本保險(xiǎn)金額每份1萬(wàn)元，5份計(jì)5萬(wàn)元，被保險(xiǎn)人為王某某。該保險(xiǎn)合同約定:“被保險(xiǎn)人未滿18周歲的，本公司按身故或全殘時(shí)有效保險(xiǎn)金額的50%給付身故或全殘保險(xiǎn)金，并向投保人無(wú)息返還其根據(jù)合同的約定已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，本合同終止”。3月28日，被告開具了原告繳納終身壽險(xiǎn)860元和附加險(xiǎn)155元的保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票，打印了人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)單和配套保險(xiǎn)條款，于4月2日向原告送達(dá)簽收。到2011年3月9日，原告已依據(jù)保險(xiǎn)合同約定按期繳納了三年的保險(xiǎn)費(fèi)。
2011年5月9日，王某某感冒發(fā)燒，王某夫婦把兒子送到醫(yī)院檢查，診斷為先天性心臟病。2011年11月10日，王某某入住某大醫(yī)院治療，該院對(duì)其行先天性室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。同年11月18日，王某某還是因多臟器功能衰竭而死亡。事故發(fā)生后，原告向被告提出索賠，被告以被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)屬于保險(xiǎn)條款責(zé)任免除而作出拒賠。王某夫婦起訴到法院要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金和退還保險(xiǎn)費(fèi)。
法院認(rèn)為，被保險(xiǎn)人王某某在保險(xiǎn)期間身故，作為保險(xiǎn)人的被告應(yīng)按照合同的約定履行給付保險(xiǎn)金及退還保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。但被告提供證據(jù)抗辯，認(rèn)為王某某身故于先天性心臟病屬于責(zé)任免除范圍，不應(yīng)給付保險(xiǎn)金。原、被告簽訂的人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)單于2009年3月24日生效，4月2日才將所涉保險(xiǎn)合同條款送達(dá)給原告簽收，被告不能舉證證明雙方簽訂合同時(shí)，提供格式條款合同的被告向投保人就免責(zé)條款的內(nèi)容履行了說(shuō)明義務(wù)，且被告在保險(xiǎn)合同訂立前未對(duì)原告就被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出過(guò)詢問(wèn)和對(duì)被保險(xiǎn)人的健康進(jìn)行體檢審查。另外，王某某于合同成立超過(guò)兩年的法定期間身故，加之原告已連續(xù)繳納保險(xiǎn)費(fèi)已三年，被告的合同解除權(quán)已消滅，被告不能證明免除其保證責(zé)任的情形存在，故法院不予支持被告提供的人身保險(xiǎn)提示書、客戶權(quán)益保障確認(rèn)書暨保險(xiǎn)合同回執(zhí)、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)筆錄而進(jìn)行的抗辯意見(jiàn)。被告應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)返還保險(xiǎn)費(fèi)和按合同約定給付保險(xiǎn)金的民事責(zé)任。依據(jù)合同約定，被告應(yīng)給付身故保險(xiǎn)金25000元（50000元×50%）及退還已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)2580元(860元/年×3年)。法院遂依法判決被告某保險(xiǎn)公司給付原告王某夫婦保險(xiǎn)金25000元和返還保險(xiǎn)費(fèi)2580元。
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