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醫(yī)保報(bào)銷和交強(qiáng)險(xiǎn)報(bào)銷沖突嗎？ - 社保案例
2017-03-18 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:王某被車撞傷后，通過醫(yī)保報(bào)銷了部分費(fèi)用。法院一審判決保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，對已報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)不予扣減。保險(xiǎn)公司不服，提起上訴。
王某被車撞傷后，通過醫(yī)保報(bào)銷了部分費(fèi)用。法院一審判決保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，對已報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)不予扣減。保險(xiǎn)公司不服，提起上訴。近日，濟(jì)南市中級人民院公布了這一起典型保險(xiǎn)理賠案例。
生活中，投保社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人發(fā)生第三人致傷的人身損害后，經(jīng)常會出現(xiàn)受害人持醫(yī)療單據(jù)獲得醫(yī)保賠償后，再行起訴要求侵權(quán)人承擔(dān)民事責(zé)任的情況。侵權(quán)人能否以醫(yī)保已經(jīng)賠償為由，要求扣除已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)?投保人可以就這樣吃“雙份保”嗎?被告范某駕駛借來的轎車，與原告王某駕駛的電動自行車發(fā)生交通事故，致王某受傷。王某將范某與該車交強(qiáng)險(xiǎn)投保單位某保險(xiǎn)公司告上法庭。此案經(jīng)商河縣人民法院審理，依法認(rèn)定范某與保險(xiǎn)公司共同負(fù)擔(dān)王某醫(yī)療費(fèi)用等12244元。其中，保險(xiǎn)公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)8090.8元。保險(xiǎn)公司不服原審判決上訴稱，被上訴人已經(jīng)在縣醫(yī)保辦報(bào)銷了4295.1元醫(yī)藥費(fèi)用，請求將這部分費(fèi)用扣除。二審中，市中級人民法院除與一審法院認(rèn)定事實(shí)一致外，另查明，商河縣醫(yī)保辦已將王某不應(yīng)報(bào)銷的這部分醫(yī)療費(fèi)全部收回。二審法院判決駁回上訴，維持原判。
法官表示，根據(jù)社會保險(xiǎn)法的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，因此，不屬于醫(yī)保機(jī)構(gòu)賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)錯(cuò)誤作出賠償?shù)?，不能成為侵?quán)人抗辯扣減醫(yī)療費(fèi)損失的依據(jù)。受害人“不當(dāng)報(bào)銷”，不是侵權(quán)人抗辯扣減醫(yī)療費(fèi)或免除賠償?shù)囊罁?jù)，其侵權(quán)責(zé)任并不因此而免除。本案中，王某的醫(yī)療費(fèi)用因第三人侵權(quán)產(chǎn)生，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，亦不屬于第三人不支付或無法確定第三人的情況，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給王某報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)不符合社會保險(xiǎn)法的規(guī)定。訴訟中，法院發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的錯(cuò)誤報(bào)銷行為，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)地收回了已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，保障了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，也避免了受害人獲得額外的利益。
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