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醫(yī)保報銷部分費(fèi)用 保險公司能否借此少賠償？ - 社保案例
2017-03-18 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:王某被車撞傷后，通過醫(yī)保報銷部分費(fèi)用。商河縣法院一審判決保險公司在交強(qiáng)險范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，對已報銷醫(yī)療費(fèi)不予扣減。保險公司不服，提起上訴。
王某被車撞傷后，通過醫(yī)保報銷部分費(fèi)用。商河縣法院一審判決保險公司在交強(qiáng)險范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，對已報銷醫(yī)療費(fèi)不予扣減。保險公司不服，提起上訴。近日，濟(jì)南中院做出二審判決，醫(yī)保辦不當(dāng)報銷不能成為保險公司不予賠償?shù)目罐q理由，醫(yī)保辦已收回不應(yīng)報銷醫(yī)療費(fèi)，遂駁回上訴，維持原判。
被告范某駕駛借來的轎車，與原告王某駕駛的電動自行車發(fā)生交通事故，致王某受傷。王某將范某與該車交強(qiáng)險投保單位某保險公司告上法庭。此案經(jīng)山東省商河縣人民法院審理，依法認(rèn)定范某與保險公司共同負(fù)擔(dān)王某醫(yī)療費(fèi)用等12244元。其中，保險公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)8090.8元。
保險公司不服原審判決上訴稱，被上訴人已經(jīng)商河縣職工醫(yī)療保險管理辦公室報銷醫(yī)藥費(fèi)用4295.10元，一審判決上訴人承擔(dān)8090.8元錯誤。請求將被上訴人已經(jīng)報銷的醫(yī)療費(fèi)4295.10元扣除。
在二審過程中，濟(jì)南市中級人民法院除與一審法院認(rèn)定事實(shí)一致外，另查明，2012年12月10日，商河縣職工醫(yī)療保險管理辦公室已將王某不應(yīng)報銷的醫(yī)療費(fèi)4295.10元全部收回。濟(jì)南市中法院認(rèn)為，訴訟中，商河縣職工醫(yī)療保險管理辦公室收回了被上訴人王某不應(yīng)報銷的4295.10元醫(yī)療費(fèi)。被上訴人王某的醫(yī)療費(fèi)中的8090.8元，上訴人保險公司應(yīng)當(dāng)予以賠償。原審法院判決正確，應(yīng)當(dāng)予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項(xiàng)之規(guī)定，判決駁回上訴，維持原判。
主審法官表示，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。本案中，王某的醫(yī)療費(fèi)用系因第三人侵權(quán)產(chǎn)生，不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍，亦不屬于第三人不支付或無法確定第三人的情況，因此，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)給王某報銷醫(yī)療費(fèi)不符合社會保險法的規(guī)定。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)及時地收回了已報銷的醫(yī)療費(fèi)用，保障了基本醫(yī)療保險基金的安全，也避免了受害人獲得額外的利益。因此，受害人非法獲得醫(yī)保賠償，不是侵權(quán)人抗辯扣減醫(yī)療費(fèi)或免除賠償?shù)囊罁?jù)，其侵權(quán)責(zé)任并不因此而免除。審判實(shí)踐中，法院應(yīng)當(dāng)審查醫(yī)療保險賠償?shù)暮戏ㄐ裕皶r與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)溝通，糾正醫(yī)保賠償中的錯誤行為，保障醫(yī)療保險基金的安全，維護(hù)好參保人員的保險利益。
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