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意外從床上跌下受傷致死 保險公司賠不賠？ - 社保案例
2017-03-19 08:00:01
無憂保
【導讀】:購買人身意外傷害保險的被保險人去外地出差，晚上住賓館睡覺時，意外從床上跌下受傷致死，其親屬向保險公司索賠，保險公司則以自身疾病病發(fā)致死為由拒賠。
購買人身意外傷害保險的被保險人去外地出差，晚上住賓館睡覺時，意外從床上跌下受傷致死，其親屬向保險公司索賠，保險公司則以自身疾病病發(fā)致死為由拒賠。2014年3月23日，河南省焦作市解放區(qū)人民法院對此起意外傷害保險合同糾紛案依法作出判決。
家住修武縣的村民馮某在1991年與程某登記結婚，并生有兩女一男。2011年7月份，馮某在焦作體檢中心進行體檢，彩超檢查為雙腎囊腫，多系先天性腎臟發(fā)育異常。而心電圖、經顱多普勒等項目檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。2012年4月份，馮某公司的老板張某作為投保人，以馮某作為被保險人在焦作某保險公司處投保，購買2份套餐保險，保險期間為2012年4月18日至2013年4月17日。保險人承保的險種為個人人身意外傷害保險和附加意外傷害醫(yī)療保險以及附加意外傷害住院補貼醫(yī)療保險，保險的限額每份為：意外身故、殘疾、燒燙傷保險金額為5萬元；意外傷害醫(yī)療保險金額每份為3000元；意外傷害住院補貼醫(yī)療20元/天。
2012年7月，馮某與公司同事柳某等一起到山東考察學習，入住在山東曲阜一家賓館，柳某與馮某住同一房間。2012年8月24日24時左右，馮某在睡夢中突然從床上跌倒在地，柳某聽到響動后隨即撥打120，馮某被送往曲阜醫(yī)院進行治療，并于2012年8月25日轉入濟寧市第一人民醫(yī)院治療，經當日全腦血管造影，未見馮某有動脈瘤及血管畸形。2012年9月8日，馮某經治療無效死亡。醫(yī)療機構分析死亡原因為：1、呼吸循環(huán)衰竭，2、蛛網膜下腔出血、腦疝。馮某在濟寧市第一人民醫(yī)院治療期間，共支出醫(yī)療費42429元。馮某死亡后，其妻子程某及兩女一子向保險公司索賠，但公司則以被保險人自身疾病致死為由拒絕賠付。2013年3月，馮某的妻子程某及其子女以意外傷害保險合同糾紛向焦作市解放區(qū)法院提起訴訟。
法院經審理認為，死者馮某在賓館房間摔倒受傷住院，該摔倒的事實應當不是馮某的本意，是突發(fā)的、非本意的，而保險公司作為專業(yè)的保險機構，并未舉證證明馮某的摔倒是由于自身疾病導致的，據此可以認定馮某的摔倒為意外傷害事故。在馮某死因問題上，保險公司并未提供證據證明馮某在2011年7月8日至2012年8月24日事故發(fā)生期間患有嚴重自身疾病，故此不能認定馮某所患蛛網膜下腔出血就是因自身疾病所致而非由于摔倒這一客觀事件所致。因此，可以認定馮某的死亡系由其意外摔倒這一客觀事件造成，程某要求保險公司承擔保險責任的訴訟請求成立。依據《中華人民共和國保險法》之規(guī)定，解放區(qū)法院依法判決保險公司向程某及其子女支付被保險人馮某的身故保險金100000元、意外傷害醫(yī)療保險金6000元、意外傷害住院補貼醫(yī)療費280元，共計106280元。
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