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交通事故致牙齒脫落 保險公司是否賠義齒費？ - 社保案例
2017-03-19 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:2012年10月，李某駕車與騎自行車的王某相撞，造成王某受傷及車損的交通事故。法院判決某保險公司在交強(qiáng)險賠償限額內(nèi)賠償其醫(yī)療費10000元及其他損失若干元。
2012年10月，李某駕車與騎自行車的王某相撞，造成王某受傷及車損的交通事故。交管部門認(rèn)定李某負(fù)全部責(zé)任。經(jīng)醫(yī)院診斷，王某的傷情為“面部外傷，牙齒脫落，松動牙，上下唇挫傷”。王某就此向法院起訴，法院判決某保險公司在交強(qiáng)險賠償限額內(nèi)賠償其醫(yī)療費10000元及其他損失若干元。之后，王某又到就診醫(yī)院安裝了全烤瓷義齒，發(fā)生費用16890元。由于王某家庭經(jīng)濟(jì)困難，依靠最低生活保障金維持生計，符合法律援助的條件，區(qū)法律援助中心遂指派律師對王某提供法律援助。王某在律師的建議下，再次起訴李某與某保險公司，要求某保險公司在第三者責(zé)任商業(yè)保險賠償限額內(nèi)先行賠付醫(yī)療費用16890元，不足部分由李某賠付。一審法院完全采納了律師意見，支持了王某的訴訟請求。某保險公司上訴至中級人民法院，稱根據(jù)保險條款的約定，應(yīng)按國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)核定人傷的賠償金額，全烤瓷義齒為豪華的殘疾輔助器具，大大超過普通適用器具的標(biāo)準(zhǔn)，也是全自費項目，所以保險公司不應(yīng)承擔(dān)義齒費16890元的賠償責(zé)任。最后在法官主持調(diào)解下，當(dāng)事人達(dá)成協(xié)議，某保險公司承擔(dān)義齒費的80%，李某承擔(dān)義齒費的20%。
律師認(rèn)為：本案中，王某安裝的義齒為固定義齒，不能自行拆卸，所起到的作用是人體本身的功能，而非輔助的功能；義齒的安裝包含了醫(yī)生的特定的醫(yī)療技能，理所當(dāng)然屬于醫(yī)療費；醫(yī)院的收據(jù)上注明的收費項目也是治療費，而非材料費。對保險條款約定按照國家基本醫(yī)療保險范圍賠付的問題，律師意見：首先，第三者責(zé)任險是商業(yè)保險，保險公司收取是按商業(yè)保險收取保險費，卻按帶有國家福利性質(zhì)的基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付，有失公平；其次，該保險條款屬于限免責(zé)條款，根據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定，保險公司應(yīng)該對投保人進(jìn)行提示與解釋說明方才有效，該條款是否有效應(yīng)經(jīng)過法庭審理方能確定。再次，王某不是保險合同的當(dāng)事人，保險公司不能以其與投保人之間的保險合同抗辯王某訴訟請求。
本案中，律師通過仔細(xì)分析案情，確定訴訟策略，準(zhǔn)確援引法律，獲得一審法院支持。二審過程中，律師的代理意見已經(jīng)獲得二審法院的肯定，但因車主李某同意調(diào)解，承擔(dān)了部分費用，在結(jié)果上鞏固了受援人在一審判決中獲得的利益。
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