0571-22931819
醫(yī)保已賠的錢 肇事者要不要再賠？ - 社保案例
2017-03-19 08:00:01
無(wú)憂保
【導(dǎo)讀】:這起官司，被告錢照出，但原告卻收不到，錢判給了看似與官司不相干的第三方——醫(yī)保中心。在某種程度上來(lái)說(shuō)，這開(kāi)了全國(guó)法院判決的先河。
這起官司，被告錢照出，但原告卻收不到，錢判給了看似與官司不相干的第三方——醫(yī)保中心。在某種程度上來(lái)說(shuō)，這開(kāi)了全國(guó)法院判決的先河?？此圃⒈桓?ldquo;都沒(méi)贏”，可對(duì)醫(yī)保基金來(lái)說(shuō)，卻成功挽回了一筆“公眾救命錢”。而且這只是開(kāi)始：南京市中級(jí)人民法院以《審判指導(dǎo)》的形式，要求全市法院今后同類案件，均依此方法處理。這起官司，同樣須引出一種警覺(jué)：法官認(rèn)為，由于信息不暢等原因，醫(yī)保基金極有可能被鉆了“漏洞”，公眾的救命錢，需要一套更“前沿”的堵漏機(jī)制。
醫(yī)保已賠的錢，被告要不要再賠？
這本是一起極為普通的民事官司：2011年6月的一天，劉小姐開(kāi)著公司的車外出談業(yè)務(wù)，可卻在南京秦淮區(qū)宏光路附近時(shí)，不慎將騎電動(dòng)車的周女士撞倒。
這場(chǎng)意外，導(dǎo)致周女士小腿骨折，住院治療了很長(zhǎng)時(shí)間，花了8.4萬(wàn)多元醫(yī)藥費(fèi)才出院。
出院后，周女士被鑒定為十級(jí)傷殘。而交警部門認(rèn)定，劉小姐承擔(dān)事故的全部責(zé)任。隨后，周女士通過(guò)法律途徑索要賠償。起訴書(shū)里，她列了三個(gè)被告：劉小姐、劉小姐所在公司，以及肇事車輛投保的保險(xiǎn)公司。周女士要求他們共同賠償8.4萬(wàn)多元的醫(yī)療費(fèi)，以及營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等各項(xiàng)損失。但保險(xiǎn)公司的代理律師在仔細(xì)看了周女士的票據(jù)、清單等證物后，發(fā)現(xiàn)這8.4萬(wàn)多元醫(yī)療費(fèi)，周女士自己只出了30元，其余均是南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金大病統(tǒng)籌支付的。
保險(xiǎn)公司由此認(rèn)為，既然8萬(wàn)多元都不是周女士口袋里掏的，而是“走了保險(xiǎn)”，那周女士只能索賠其自費(fèi)的30元，不然就是雙倍收益，有悖保險(xiǎn)法的“損失填平”原則，周女士反而會(huì)因?yàn)檐嚨準(zhǔn)軅@益了。
一審： 被告要賠錢
一審法院做出的判決是：8.4萬(wàn)多元的醫(yī)療費(fèi)由保險(xiǎn)公司和劉小姐所在的公司按比例承擔(dān)。而周女士提出的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等其他費(fèi)用，法院也在合理范圍內(nèi)給予了支持。
一審法院為何這么判？審理案件的法官稱，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施的，不以營(yíng)利為目的，由國(guó)家給予適當(dāng)經(jīng)濟(jì)幫助和醫(yī)療服務(wù)的一種社會(huì)保障制度，屬于政策性保險(xiǎn)，由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。醫(yī)保為周女士支付的部分醫(yī)療費(fèi)用，是她履行繳納保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)后才享有的權(quán)利，屬于她投保后帶來(lái)的收益。況且，醫(yī)保提供的只是最基本的醫(yī)療保障，有一定的限額，該基金的使用會(huì)直接影響到受害人以后就醫(yī)時(shí)的自付部分的比例，因此，醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)屬于她的實(shí)際損失，不應(yīng)從其主張的醫(yī)療費(fèi)中扣除。這個(gè)判決，并不能讓被告滿意，劉小姐所在的公司和車輛保險(xiǎn)公司都提起上訴。
重審：要賠，但賠給醫(yī)保中心
案件到了南京中院，二審法官的看法是：被告的兩公司賠付醫(yī)療費(fèi)沒(méi)錯(cuò)，而兩被告認(rèn)為周女士不能獲取雙份醫(yī)療費(fèi)也沒(méi)錯(cuò)。那么這筆錢該賠給誰(shuí)？法官提到了一個(gè)第三方：醫(yī)保中心。
這說(shuō)法讓原、被告都很難高興起來(lái)：這樣一來(lái)，被告的錢沒(méi)少出，而原告也拿不到這筆錢，本身對(duì)這筆錢沒(méi)有主張的醫(yī)保中心，卻無(wú)意中成了“官司的贏家”。
“車禍?zhǔn)芎θ擞冕t(yī)保的錢支付醫(yī)療費(fèi)，但醫(yī)保中心并不知道這是車禍所致，所以不會(huì)向侵權(quán)人或受害人追償，更不會(huì)參與訴訟主張權(quán)利。所以，要由法院判決侵權(quán)人直接把錢賠給醫(yī)保中心，全國(guó)法院都沒(méi)有這樣的先例！”這樣的判決，令二審法官也不由得不慎重。
案件報(bào)到南京中院審委會(huì)，經(jīng)審委會(huì)研究后，中院下達(dá)了裁定，以“一審法院審理中未將南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)追加為當(dāng)事人，其判決結(jié)果有可能影響南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利益”為由，撤銷一審判決，發(fā)回重審。去年12月20日，一審法院做出判決，劉小姐所在的公司和保險(xiǎn)公司分擔(dān)這筆8.4萬(wàn)多元的賠償金給南京市醫(yī)保中心。重審判決后，雙方再未上訴。
而南京中院以審判指導(dǎo)的形式，要求全市法院，今后同類案件均依此方法處理。
車禍產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，到底誰(shuí)買單？
南京中院葛法官認(rèn)為，從司法的視角看，處理醫(yī)保支付醫(yī)療費(fèi)的侵權(quán)案件，應(yīng)明確兩個(gè)原則：一是受害人對(duì)醫(yī)保和侵權(quán)人的賠償不能兼得；二是侵權(quán)人不能因受害人享有醫(yī)保而減輕賠償責(zé)任。根據(jù)損失填平原則，人身?yè)p害賠償?shù)氖鞘芎θ说膶?shí)際損失，是補(bǔ)償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性事件；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是為了保障公民患病時(shí)能得到應(yīng)有的醫(yī)療救治，而非減輕有過(guò)錯(cuò)侵權(quán)人的賠償責(zé)任。二審法院的羅法官解釋，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是為了保障公民患病得到應(yīng)有的醫(yī)療救治，肇事者也不能因傷者享有醫(yī)保而減輕賠償責(zé)任。我國(guó)法律已經(jīng)明確規(guī)定，有明確侵權(quán)人的情況下由侵權(quán)人賠錢。如果暫時(shí)找不到侵權(quán)人，或者醫(yī)保中心不知道有侵權(quán)人的存在，可以由醫(yī)保先支付。
同時(shí)，一旦傷者從醫(yī)保支付，也就喪失了向肇事方索賠同一筆費(fèi)用的權(quán)利。索賠的權(quán)利轉(zhuǎn)移到了醫(yī)保中心手中，一旦發(fā)現(xiàn)“債主”，就可以使用追償權(quán)了。
此外，法官稱，不單在交通事故引發(fā)的醫(yī)療糾紛中，在其他打架斗毆等只要有明確侵權(quán)人的情況下，醫(yī)保就無(wú)需買單。這樣就是為了防止既向侵權(quán)人索賠又從社會(huì)醫(yī)保中支取，從而蠶食公眾的“救命錢”。也防傷者得到兩份補(bǔ)償，嚴(yán)重的還可能涉嫌詐騙罪或保險(xiǎn)詐騙罪。
醫(yī)保中心堵漏，法官建議觸角“應(yīng)更前延”
而讓法官擔(dān)心的是，在實(shí)際生活中，往往因?yàn)閭呤褂冕t(yī)保支付，但醫(yī)保中心并不知道這個(gè)傷者是被別人撞上或者打傷的，也就是根本不知道有侵權(quán)人的存在，無(wú)法行使追償權(quán)。
“車禍僅是眾多侵權(quán)中的一種，且許多車禍引起的侵權(quán)糾紛不一定都訴諸法院。比如當(dāng)事人達(dá)成賠償和解協(xié)議，經(jīng)交警或人民調(diào)解組織調(diào)解結(jié)案，這些糾紛中若受害人惡意侵吞醫(yī)?；?，醫(yī)保中心由于信息不暢，根本無(wú)從知曉，從而使法定追償權(quán)‘懸空’。”
南京中院法官建議，可否將醫(yī)保基金“堵漏”的觸角伸展到更前沿——參考“醫(yī)院門診收治的刀傷、槍傷病人，要主動(dòng)第一時(shí)間向派出所報(bào)告”機(jī)制，當(dāng)交警、調(diào)解組織、醫(yī)院等機(jī)構(gòu)遇侵權(quán)致人身?yè)p害案（事）件，且涉及醫(yī)?；饓|付的，由派出所、人民調(diào)解機(jī)構(gòu)向醫(yī)保中心發(fā)建議函，以及醫(yī)院備案后通報(bào)醫(yī)保中心，由醫(yī)保中心決定是否追償。
由此堵住醫(yī)保這公眾救命錢的漏洞。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無(wú)憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來(lái)源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場(chǎng)；如有侵權(quán)、違規(guī)，請(qǐng)聯(lián)系qq：1070491083。
