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重大疾病種類繁多 紅斑狼瘡能否獲保險(xiǎn)理賠？ - 社保案例
2017-03-19 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:在很多人的概念中，買了重大疾病保險(xiǎn)，生了大病就可以得到賠付，其實(shí)，重大疾病也分很多種類，有的能賠，有的則不能賠，這不，江蘇的何女士就因此和保險(xiǎn)公司起了爭議。
在很多人的概念中，買了重大疾病保險(xiǎn)，生了大病就可以得到賠付，其實(shí)，重大疾病也分很多種類，有的能賠，有的則不能賠，這不，江蘇的何女士就因此和保險(xiǎn)公司起了爭議。
何女士是江蘇人，這些年和家人一起在椒江打拼。她兩年前在一家保險(xiǎn)公司給全家購買了保險(xiǎn)。
何女士：“當(dāng)時(shí)他(業(yè)務(wù)員)跟我說了，買這個(gè)保險(xiǎn)是有病養(yǎng)病，沒病防老，萬能型的。我想想我們一個(gè)外地人，這么一個(gè)保險(xiǎn)也蠻好的，我也就買了。”
從何女士提供的保單看，這是一份復(fù)合型保險(xiǎn)計(jì)劃，保單于2012年的2月28日生效，其中的重大疾病保險(xiǎn)保險(xiǎn)期限為終身。就在去年10月份，何女士被診斷出患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡。不幸中的萬幸是這病被列入了保單中重大疾病范疇。
何女士：“他(業(yè)務(wù)員)說你先報(bào)案吧，我也報(bào)了。我說需要什么診斷手續(xù)之類的東西，他說只要縣級(jí)以上的，不管在哪里，全國各地都可以?？h級(jí)以上的醫(yī)院，只要一個(gè)門診病歷跟一個(gè)診斷書就可以了。”
可是在江蘇那邊入院治療一個(gè)多月，花了1萬多塊錢，何女士并沒有等到保險(xiǎn)公司的賠付。
何女士：“跟他們講，他們又說我什么這樣手續(xù)不齊全，那樣手續(xù)不齊全。又說我不在保險(xiǎn)的范圍之內(nèi)。”
這在何女士看來，顯然與當(dāng)初保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員承諾的有很大出入。
何女士：“只要你能對(duì)得上號(hào)，先打款后看病，不管你看病不看病，有沒有醫(yī)療報(bào)銷什么，這些都不需要。你直接拿診斷書跟門診病歷，就是先打款后看病。”
隨后，何女士向記者出示了由江蘇漣水縣人民醫(yī)院出具的診斷書，診斷書明確標(biāo)明何女士患的正是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。何女士先后三次找保險(xiǎn)公司，可保險(xiǎn)公司的說法一直是補(bǔ)充證據(jù)。
何女士：“已經(jīng)交涉了三次，四次了。平時(shí)打電話交涉不算，就是來保險(xiǎn)公司已經(jīng)三次了。”
記者：“他們的意見是什么？”
何女士：“他們意見就是，我慢慢找證據(jù)。”
記者：“什么叫慢慢找證據(jù)？”
何女士：“我也不知道他們是什么意思。”
那么，保險(xiǎn)公司為什么認(rèn)為何女士的手續(xù)不齊全呢？記者和律師陪著何女士來到她投保的保險(xiǎn)公司。中心營業(yè)部經(jīng)理孫偉正是當(dāng)初給何女士辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦人。他告訴記者，何女士之所以無法獲賠是因?yàn)楹闻磕壳疤峁┑牟牧喜环侠碣r要求。
某保險(xiǎn)公司營業(yè)部經(jīng)理孫偉：“我們李經(jīng)理跑到她店里去，說當(dāng)時(shí)達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。我們這個(gè)保單不是說我們陽光定這個(gè)保單的，要通過保監(jiān)會(huì)核準(zhǔn)，每家保險(xiǎn)公司都一樣的?，F(xiàn)在等待什么，上次按照她提供的資料就是沒達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。”
孫偉說，保險(xiǎn)合同條款約定，并不是所有的系統(tǒng)性紅斑狼瘡都屬于保險(xiǎn)范圍。世界衛(wèi)生組織將紅斑狼瘡進(jìn)行了分類，共有五類。其中符合三型至五型診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有儲(chǔ)蓄蛋白尿的系統(tǒng)性紅斑狼瘡才屬于保險(xiǎn)范圍。但何女士說，保險(xiǎn)公司當(dāng)初并沒有給她說清楚。對(duì)此，孫偉承認(rèn)，他們的推銷過程存在瑕疵。
某保險(xiǎn)公司營業(yè)部經(jīng)理孫偉：“我也不懂醫(yī)，對(duì)不對(duì)？不可能一條一條給她解釋，對(duì)不對(duì)？那么我三四種大病，簽單簽了之后，合同下來之后，還有十天的猶豫期，十天猶豫期一般都是叫客戶看的，看了你認(rèn)為好像不是很好，可以取消不影響。”
公司經(jīng)理李秋華告訴記者，目前何女士的申請理賠材料已經(jīng)上報(bào)到總公司，并且是作為一個(gè)特急項(xiàng)目來操作的。
某保險(xiǎn)公司經(jīng)理李秋華：“現(xiàn)在我們在受理之后，積極地溝通當(dāng)中，后臺(tái)操作我們都是聽總公司的安排流程，系統(tǒng)流轉(zhuǎn)到總公司，目前資料不齊全，還要進(jìn)一步核實(shí)，目前這個(gè)階段還是資料補(bǔ)充階段。”
記者：“她目前所有的資料和證明都已經(jīng)提交上去了？”
某保險(xiǎn)公司經(jīng)理李秋華：“她提供的資料我們都一次性提交上去了。如果根據(jù)條款約定，能夠賠付的，公司會(huì)按照這個(gè)合約精神進(jìn)行賠付的。”
另外，李經(jīng)理希望何女士按照合同約定，通過腎臟活檢來進(jìn)一步確診病情。不過，對(duì)于李經(jīng)理這一說法，隨行的何女士家屬有意見。
記者：“現(xiàn)在是累及腎臟，還是累及血液的呢？”
家屬：“腎臟還是血液的話，是她在住院，可能都在醫(yī)院里。醫(yī)生他就直截了當(dāng)說，你不需要做腎臟活檢，你已經(jīng)確診了，診斷書給你了，還要這么麻煩干嘛呢？我已經(jīng)給你確診紅斑狼瘡，你不需要做這個(gè)了。”
記者：“這個(gè)很簡單，你們身份證明已經(jīng)提交了，那邊病歷可能直接返回到這邊來了，你到底是一個(gè)什么樣的紅斑狼瘡，也是一目了然的。剛才李總也答復(fù)了，希望進(jìn)入程序環(huán)節(jié)當(dāng)中，希望在節(jié)前，越快越好，給你們一個(gè)直接的答復(fù)。我們這個(gè)心情理解，但是也要給他們一點(diǎn)時(shí)間，既然已經(jīng)到這個(gè)流程里面去了，我想還是有一個(gè)眉目的，會(huì)有一個(gè)答復(fù)的。”
家屬：“謝謝，謝謝你們?yōu)槲覀冇憘€(gè)說法，老百姓賺點(diǎn)錢買份保險(xiǎn)真的不容易。”
對(duì)于保險(xiǎn)糾紛的起因，大民隨行律師認(rèn)為，關(guān)鍵原因在于雙方對(duì)保險(xiǎn)合同條款理解有偏差。
大民隨行律師俞飛燕：“我覺得首先要看他合同約定，保險(xiǎn)合同里面對(duì)重大疾病是有一個(gè)定義的，對(duì)于她這個(gè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡，我們不否定她形成一個(gè)紅斑狼瘡。但是保險(xiǎn)合同里面明確約定，屬于重大疾病的應(yīng)該是危及到腎臟的紅斑狼瘡才構(gòu)成重大疾病的范圍，才是保險(xiǎn)公司理賠的范圍。但是現(xiàn)在客戶沒有提供足夠的醫(yī)療證據(jù)來證明她是構(gòu)成涉及腎臟的紅斑性狼瘡，所以我們現(xiàn)在還無法判斷保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該去理賠。”
購買保險(xiǎn)，作為保險(xiǎn)公司一方，業(yè)務(wù)員應(yīng)該向客戶詳細(xì)解釋跟合同有關(guān)的內(nèi)容。而客戶本人也應(yīng)該仔細(xì)了解合同內(nèi)容，不光要了解哪些能賠的，更要了解哪些不能賠，充分了解之后，再?zèng)Q定買與不買。
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