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“交通事故”變“摔傷” 保險公司不能理賠 - 社保案例
2017-03-20 08:00:01
無憂保
【導讀】:近日，人保財險浙江省海鹽支公司對一起非保險責任的意外險索賠案出具拒賠通知書，對客戶提出的9萬元賠款不承擔保險賠償責任。
近日，人保財險浙江省海鹽支公司對一起非保險責任的意外險索賠案出具拒賠通知書，對客戶提出的9萬元賠款不承擔保險賠償責任。
3月9日，人保財險海鹽支公司客戶周某駕駛摩托車在海鹽秦山街道永興村路段，因避讓行人與俞某駕駛的拖拉機發(fā)生碰撞。周某在交通事故中受傷，經(jīng)司法鑒定，其傷殘程度為七級。11月27日，周某委托他人向人保財險海鹽支公司提出9萬元醫(yī)療費的保險索賠，并提交了病歷、住院清單、醫(yī)療費發(fā)票等證明材料。從表象來看，周某出險報案和診斷治療、傷殘定級及索賠單證均無不妥之處，但經(jīng)詢問，得知周某受傷的原因是交通事故，而病歷記載只是簡單的“摔傷”兩字，為查明真正的受傷原因，人保財險海鹽支公司案件處理人員分別走訪了交警部門、就診醫(yī)院和周某本人，證實了周某受傷的原因是交通事故。
由于周某參加的是其單位投保的建筑施工人員團體意外傷害保險，根據(jù)條款，保險責任是被保險人從事建筑施工及與建筑施工相關的工作，或在施工現(xiàn)場指定的生活區(qū)域內(nèi)遭受的意外傷害，這起因交通事故造成的意外事故不屬于保險賠償責任范圍。
此案經(jīng)深入調(diào)查，排除了周某有騙賠的主觀故意，針對周某對保險知識的不甚了解的情況，人保財險海鹽支公司案件處理人員給予了耐心細致的解釋和說明。最終，周某明白交通事故受傷的醫(yī)療費不能按照建筑施工人員意外險的保險條款來索賠，對人保財險海鹽支公司做出的拒賠決定表示接受。
保險案例啟示
負責受理電話報案的專線服務人員應在了解出險原因后的第一時間告知客戶是否屬于保險責任，對非保險責任的索賠須正確解讀條款，耐心解釋說明，引導客戶主動撤案，防止因工作不到位產(chǎn)生無效報案和后續(xù)撤案的被動，避免客戶為此類案件來回奔波，有效提升客戶滿意度。
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