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私自服用安眠藥中毒 保險公司拒賠醫(yī)療險 - 社保案例
2017-03-21 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:在大多數(shù)醫(yī)療險的條款中，“未遵醫(yī)囑，私自服用處方藥”被列為“除外責任”，私自服用處方藥出現(xiàn)事故的，保險公司不賠付。
在大多數(shù)醫(yī)療險的條款中，“未遵醫(yī)囑，私自服用處方藥”被列為“除外責任”，私自服用處方藥出現(xiàn)事故的，保險公司不賠付。昨天，家住武昌的李女士對記者說起一件煩心事：自己服用安眠藥中毒，交了8年的醫(yī)療險卻不能為此買單。
保險案例：私自服用安眠藥中毒 交了8年的醫(yī)療險不能賠
李女士2006年投保了一份分紅險附加醫(yī)療保險，附加險每年繳費500多元。根據(jù)李女士的門診病歷記載，李女士2009年開始失眠，當時醫(yī)生建議睡前服用安眠藥半顆，2010年元旦開始，睡前服用1顆。
李女士說，為了少些麻煩，她就自己到藥店買安眠藥，從兩顆逐漸增加到三顆。今年10月10日晚，李女士睡前服用了三顆，過了兩小時還是睡不著，就又服用了三顆，出現(xiàn)了中毒癥狀，被家人送到醫(yī)院搶救，洗胃花了3000多元。
李女士想起自己交了8年的醫(yī)療保險，于是到保險公司申請理賠，但遭到拒賠。李女士不理解：“我交了8年多的保險費，就出這一次險，怎么還被拒賠了?”
保險公司解釋，根據(jù)李女士提供的病史資料記載，李女士自行購買安眠藥等處方藥，沒有遵守醫(yī)生囑咐，私自加大用藥量，導(dǎo)致生病住院。保險合同中明確規(guī)定，被保險人未遵守醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射處方藥物的，保險公司不予賠付。
保險理賠案例分析：保險公司應(yīng)盡提示義務(wù) 投保人要看清條款
湖北華徽律師事務(wù)所霍琳律師認為，根據(jù)《保險法》第十七條規(guī)定，保險公司作為格式合同的提供者，對合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。舉證責任應(yīng)由保險公司承擔。
霍琳律師介紹，保險公司拒絕賠付的理由分為法律規(guī)定和合同規(guī)定。法律上，“投保人未如實告知”是常見的拒賠理由，簽訂保險合同之前，投保人要告知自己的病史，連吸煙和飲酒的習慣也要如實告知。此外，合同中的“除外責任”規(guī)定，被保險人酒駕、酗酒、私自服用處方藥出險和進行牙齒修復(fù)、整容等手術(shù)，保險公司都將拒賠。
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