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醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用能否重復(fù)報(bào)銷？要分兩種情況 - 社保案例
2017-03-21 08:00:01
無(wú)憂保
【導(dǎo)讀】:2010年5月，李某向保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)投訴，稱營(yíng)銷員張某向自己推薦其保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)，李某稱已經(jīng)在其他保險(xiǎn)公司購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)，沒必要再重復(fù)購(gòu)買。
2010年5月，李某向保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)投訴，稱營(yíng)銷員張某向自己推薦其保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)，李某稱已經(jīng)在其他保險(xiǎn)公司購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)，沒必要再重復(fù)購(gòu)買，但張某稱該保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)能夠重復(fù)報(bào)銷。在張某的多次勸說(shuō)下，李某最終購(gòu)買了這份醫(yī)療保險(xiǎn)。后李某查看保險(xiǎn)合同，其中沒有關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用能重復(fù)報(bào)銷的規(guī)定，于是打電話給張某。張某告訴他，這是公司的優(yōu)惠政策，只有老客戶才能享受重復(fù)報(bào)銷這一優(yōu)惠。后李某通過多方打聽，才得知醫(yī)療費(fèi)用并不能重復(fù)報(bào)銷，于是進(jìn)行投訴，要求處理該保險(xiǎn)公司及營(yíng)銷員張某的誤導(dǎo)行為。
本案是因醫(yī)療費(fèi)用能否重復(fù)報(bào)銷引起的爭(zhēng)議和糾紛。作為保險(xiǎn)消費(fèi)者，在投保前應(yīng)明白保險(xiǎn)合同約定的權(quán)利及義務(wù)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的原理和相關(guān)法律規(guī)定也應(yīng)有所了解，以保障自己的合法權(quán)益。得了病能重復(fù)理賠嗎？這要分兩種情況。
（一）醫(yī)療費(fèi)用不能重復(fù)報(bào)銷，但生了重大疾病可以重復(fù)理賠重大疾病保險(xiǎn)
醫(yī)療保險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)中的一種，是以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。
根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì) 《健康保險(xiǎn)管理辦法》第四條規(guī)定，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。根據(jù)該規(guī)定，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循補(bǔ)償原則，不論消費(fèi)者投保了幾份醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用只能報(bào)銷一次，這樣可以防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，防止因保險(xiǎn)而獲取不當(dāng)利益。因此，若投保了費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用并不能重復(fù)報(bào)銷。
在定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)中，是按照合同約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的，因而與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用沒有關(guān)系，消費(fèi)者只要證明已經(jīng)發(fā)生了合同約定的重大疾病或醫(yī)療行為，不論醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額是多少，保險(xiǎn)公司都會(huì)按照合同約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金，因此，在定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)中并不存在醫(yī)療費(fèi)用能否重復(fù)報(bào)銷的問題。在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中常見的定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)為重大疾病保險(xiǎn)、住院津貼或補(bǔ)助等。
（二）費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)不要重復(fù)購(gòu)買
由于費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循損失補(bǔ)償原則，給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，因而作為消費(fèi)者在購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，首先應(yīng)區(qū)分醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)。若是費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，已經(jīng)投保了社會(huì)保險(xiǎn)或享有公費(fèi)醫(yī)療以及已經(jīng)投保了其他保險(xiǎn)公司的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的，沒有必要再去投保費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，重復(fù)投保只會(huì)花冤枉錢，建議可以考慮投保定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，如針對(duì)二十五種重大疾病或住院、手術(shù)津貼、補(bǔ)助等設(shè)立的險(xiǎn)種。
為了保護(hù)消費(fèi)者的利益，《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十九條規(guī)定，保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。保險(xiǎn)公司不得誘導(dǎo)消費(fèi)者重復(fù)購(gòu)買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。本案中的營(yíng)銷員張某明顯違反了該項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
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