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摔傷骨折醫(yī)保報銷嗎？社區(qū)證明“自己摔傷”才能報！-案例
2017-03-22 08:00:01
無憂保
代先生因意外受傷導致腿部骨折到醫(yī)院做手術治療，前幾天到社區(qū)醫(yī)院拆鋼釘，需要1萬元左右的費用。考慮到自己購買了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，他打算通過醫(yī)保報銷一部分醫(yī)療費用。醫(yī)院讓他填寫損傷審批表，并要求到社區(qū)居委會蓋章，證明其受傷是因自己造成的，沒有第三方的責任，才可以辦理醫(yī)保報銷；而社區(qū)居委會卻表示不能證明其受傷的原因拒絕蓋章，這讓代先生犯了難。 社區(qū)不給蓋章 醫(yī)保難報銷 幾天前，家住綠景花園小區(qū)的代先生到社區(qū)醫(yī)院云南省中西醫(yī)結合醫(yī)院拆腿里的鋼釘，參保了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的代先生想通過醫(yī)保報銷一部分治療費，詢問醫(yī)院工作人員后，他開始準備材料?！ 搬t(yī)院給了一張西山區(qū)基本人員損傷審批表，上面需填寫什么時候骨折的，骨折的原因是什么，填好表后，需要到陽光社區(qū)居委會蓋章，社區(qū)卻不給蓋章，他們說不能證明我是自己摔傷導致骨折的?！薄 斑@次拆鋼釘治療費大約需要1萬元，醫(yī)保至少也能報銷幾千元。社區(qū)不給蓋章，醫(yī)保無法報銷，這可怎么辦？”代先生很納悶。 代先生介紹了他受傷的經(jīng)過，去年7月的一個雨天，他騎車外出時，自己不慎在家門口摔倒導致腿部骨折，后在云南省中西醫(yī)結合醫(yī)院做了手術，打了鋼釘。今年7月，代先生到醫(yī)院拆除鋼釘。 醫(yī)院社區(qū)各有說法 昨日上午，陽光社區(qū)居委會一名工作人員表示：“我們只能給他開具他辦理過醫(yī)保的證明，但他要求蓋章的表格，要我們證明他受傷的原因，事發(fā)在一年前，我們無法證明?！薄 ≡颇鲜≈形麽t(yī)結合醫(yī)院工作人員則表示：“根據(jù)流程，患者需帶著損傷審批表到社區(qū)居委會蓋章，需證明外傷是因自己造成的，沒有第三方的責任，才可以辦理醫(yī)保報銷?！薄 ♂t(yī)保中心： 可帶情況說明和醫(yī)生診斷證明 到社區(qū)蓋章 西山區(qū)醫(yī)保中心的工作人員表示， 根據(jù)相關流程，參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民，因意外傷害入院治療的，需開具“外傷證明”或是在醫(yī)院給的審批表上蓋章，才能辦理醫(yī)保報銷?！ ♂槍Υ壬那闆r，西山區(qū)醫(yī)保中心工作人員建議：“他可以開具另一種證明，也是可以報銷的。將自己受外傷的情況，包括時間、地點、原因寫成情況說明，帶著第一次就醫(yī)時醫(yī)生的診斷證明到社區(qū)蓋章，就可以報銷。如果社區(qū)有疑問，可讓他們打電話咨詢醫(yī)保中心?！薄 ‰S后，在西山區(qū)醫(yī)保中心工作人員的指導下，代先生到社區(qū)蓋到了章。醫(yī)院也表示，該情況說明可以作為報銷必須的材料，交了材料后，等待手術后，代先生就可進行治療費報銷?！ ?nèi)容延伸 4種意外傷害醫(yī)保可報銷 人社部門發(fā)布《社會醫(yī)療保險意外傷害保障管理辦法》，規(guī)定了意外傷害醫(yī)療費是否報銷的各種情形，以及申報流程、報銷標準等?！ 「鶕?jù)《辦法》，參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用，可納入社會醫(yī)療保險報銷范圍： 1、參保人在無責任人情況下發(fā)生的意外傷害； 2、經(jīng)有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害； 3、因他人違法行為導致參保人傷害的刑事或治安案件，經(jīng)人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡Πl(fā)生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責任人的； 4、其他經(jīng)人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償?shù)摹！ ?種意外傷害醫(yī)保不報銷 如果參保人發(fā)生的意外傷害符合上述規(guī)定，但是有下列情形之一的，其意外傷害醫(yī)療費用不予報銷： 1、除以上規(guī)定第3、4項外，應當由責任人負擔的； 2、有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等； 3、因吸毒、使用管制藥品（遵醫(yī)囑用藥除外）、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為導致受傷的； 4、機動車道路交通事故所致受傷的； 5、應當從工傷保險基金或生育保險基金中支付的； 6、應當由公共衛(wèi)生負擔的； 7、在境外發(fā)生的醫(yī)療費用。
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