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投保后被查出身患肺癌 保險(xiǎn)公司竟然“變卦”-案例
2017-03-23 08:00:02
無(wú)憂(yōu)保
一男子投保重大疾病險(xiǎn)后，被查出身患肺癌，保險(xiǎn)公司竟然退還保費(fèi)拒絕支付保險(xiǎn)金。昨日從市中級(jí)法院獲悉，二審判決保險(xiǎn)公司限期支付男子20萬(wàn)元保險(xiǎn)金。
2011年8月，余某之妻陳某向某保險(xiǎn)公司湖北分公司購(gòu)買(mǎi)主險(xiǎn)人生終身壽險(xiǎn)附加長(zhǎng)險(xiǎn)智勝重疾，被保險(xiǎn)人余某，其中主險(xiǎn)保險(xiǎn)金為20萬(wàn)元，附加長(zhǎng)險(xiǎn)智勝重疾保險(xiǎn)金為20萬(wàn)元，保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)為6000元，生存保險(xiǎn)金受益人余某，身故保險(xiǎn)金受益人陳某。陳某當(dāng)即交納了保險(xiǎn)費(fèi)6000元，保險(xiǎn)合同于2011年8月16日零時(shí)成立生效。2012年8月21日，陳某續(xù)交保險(xiǎn)費(fèi)6000元。
該保險(xiǎn)公司《提前給付重大疾病保險(xiǎn)條款》約定：被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診斷初次發(fā)生“重大疾病”，保險(xiǎn)公司給付“重大疾病保險(xiǎn)金”，本附加合同終止。
2013年8月，余某因病入院治療，省腫瘤醫(yī)院對(duì)余某作出診斷：右肺癌，雙肺轉(zhuǎn)移。此前2011年8月，余某因腹痛到某醫(yī)院住院治療，當(dāng)日CT診斷報(bào)告單：右下肺外基底段周?chē)头伟?，建議穿刺及手術(shù)治療。但《出院記錄》中“診斷結(jié)果”僅為“急性胃炎”。
2013年8月下旬，余某向保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，余某投保前存在未告知的健康狀況，嚴(yán)重影響公司承保決定，此次理賠非初次患肺癌，因此解除雙方之間的保險(xiǎn)合同，退還4500元保費(fèi)，拒絕給付保險(xiǎn)金。
余某將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求保險(xiǎn)公司支付重大疾病保險(xiǎn)金。
原審法院認(rèn)為：余某于2011年8月經(jīng)醫(yī)院初次診斷患有右下肺外基底段周?chē)头伟?天后，其妻陳某未如實(shí)告知余某的健康情況與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，其中重疾保險(xiǎn)金為20萬(wàn)元。2013年8月，余某被省腫瘤醫(yī)院診斷為右肺癌，雙肺轉(zhuǎn)移。按照雙方合同約定，余某經(jīng)醫(yī)院診斷初次發(fā)生重大疾病，保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。而余某在投保前已經(jīng)初次發(fā)生重大疾病肺癌，不符合合同約定。判決駁回余某訴訟請(qǐng)求。
余某不服，提起上訴。
二審期間，市中級(jí)法院向余某就診的兩家醫(yī)院做了調(diào)查，余某初次就診的主治醫(yī)生證明，當(dāng)時(shí)并未確診余某患有肺癌，僅憑CT報(bào)告單無(wú)法確診；其初次住院病案首頁(yè)中記載：“入院初步診斷：肝占位性病變、脂肪肝；出院診斷：胃炎”，出院記錄中出院診斷記載為“急性胃炎”。
二審法院認(rèn)為：余某初次住院時(shí)，其主治醫(yī)師并未確診余某患有肺癌。僅憑2011年8月的CT診斷報(bào)告單并不能證明余某當(dāng)時(shí)確診患有肺癌的事實(shí)。2013年8月，余某被省腫瘤醫(yī)院初次明確診斷為右肺癌。按照雙方合同約定，余某經(jīng)醫(yī)院診斷初次發(fā)生重大疾病。二審判決撤銷(xiāo)一審判決，保險(xiǎn)公司支付余某重疾保險(xiǎn)金20萬(wàn)元。
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