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保險(xiǎn)合同上“一字之差” 保險(xiǎn)賠償卻有別-案例
2017-03-24 08:00:01
無憂保
合同上一字之差，結(jié)果可能迥然，比如海曙法院最近審理的一起保險(xiǎn)合同糾紛。
秦先生2012年2月曾向某保險(xiǎn)公司購買了30份紅福寶兩全保險(xiǎn)（分紅型），基本保險(xiǎn)金額3.2萬余元。交了2期保費(fèi)后，去年11月4日，秦先生在上班路上意外死亡，具體死因不明。
次日，秦先生的家人向保險(xiǎn)公司報(bào)案，隨后向保險(xiǎn)公司理賠。1個(gè)多月后，秦先生的家人拿到了理賠款6萬余元及紅利。但秦先生家人認(rèn)為，理賠款應(yīng)該不止這么些。
死因不同，賠償有別
因?yàn)楦鶕?jù)保險(xiǎn)合同約定，如被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以此意外傷害為直接原因?qū)е律砉剩瑒t雙方合同終止，保險(xiǎn)公司應(yīng)支付意外身故保險(xiǎn)金。意外身故保險(xiǎn)金＝2×基本保險(xiǎn)金額×已繳保險(xiǎn)費(fèi)期數(shù)。按此計(jì)算，賠款應(yīng)該為12萬余元。
可保險(xiǎn)公司認(rèn)為，合同中還約定，意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。而秦先生的情況不屬于意外傷害死亡，只能套用非意外傷害死亡的其他原因，即“如保險(xiǎn)人猝死，或在合同生效之日起2年后自殺身故，或在自意外傷害發(fā)生之日起180日后以該次意外傷害為直接原因?qū)е律砉实摹保诒ｋU(xiǎn)金給付上均視同為意外傷害以外的原因?qū)е碌纳砉?，身故保險(xiǎn)金＝基本保險(xiǎn)金額×已繳保險(xiǎn)費(fèi)期數(shù)。照此計(jì)算，賠款則為6萬余元。
秦先生家人不服，將保險(xiǎn)公司告上了法庭，要求賠償12萬余元。
放棄尸檢，死因成謎
其實(shí)，要明確死因，做個(gè)尸檢或許就可以。可秦先生的家人當(dāng)時(shí)放棄了尸檢，以致死因不明。
他們認(rèn)為，保險(xiǎn)公司本該及時(shí)提醒他們，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。同時(shí)，保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款系格式合同，沒有盡到說明義務(wù)，被保險(xiǎn)人根本分不清意外傷害身故與意外身故的區(qū)別。
保險(xiǎn)公司則表示，根據(jù)合同約定及保險(xiǎn)行業(yè)的常規(guī)，只有雙方對(duì)被保險(xiǎn)人的死亡原因產(chǎn)生爭議時(shí)，才能提出尸檢，否則，考慮到死者家屬的情緒，保險(xiǎn)公司一般不會(huì)單方提出尸檢要求。至于合同相應(yīng)條款，他們已經(jīng)對(duì)其加粗加黑，并盡到了告知義務(wù)。
法院依法審理后認(rèn)為，原告無法提供證據(jù)證明被保險(xiǎn)人的死因?qū)儆谝馔鈧?dǎo)致，而當(dāng)時(shí)公安和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均告知過“要明確死亡原因必須進(jìn)行尸檢”，可他們主動(dòng)放棄尸檢，因此應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。
另外，根據(jù)保險(xiǎn)公司提供的投保單及保險(xiǎn)條款，有秦先生本人“已閱讀保險(xiǎn)條款”的簽名，且保險(xiǎn)條例在說明意外身故保險(xiǎn)金時(shí)對(duì)“意外傷害”以黑體加粗的形式標(biāo)注，并對(duì)意外傷害、猝死等條款進(jìn)行了詳細(xì)說明。因此，法官認(rèn)為保險(xiǎn)公司已履行告知及說明義務(wù)，被保險(xiǎn)人已知曉保險(xiǎn)條款。
最終，秦先生的家人撤訴。
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