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購買重疾險不如實告知病史 索賠遭拒-案例
2017-03-25 08:00:01
無憂保
2012年1月，王女士從某保險公司購買8份重大疾病保險，2013年2月，王女士因病就醫(yī)，被確診患有急性心肌梗塞，之后王女士向保險公司提出索賠申請。但經(jīng)保險公司核實，王女士于2008年因冠心病在另外一家門診進行治療，門診診斷的冠心病與投保時保險人要求投保人告知的疾病相吻合。保險公司認為王女士隱瞞病情，依據(jù)保險法做出解除合同、拒絕賠償、不退還保費的決定。
在保險業(yè)，此類保險合同糾紛較為普遍，但最終投保人、保險公司都會在爭議中受到一定的損失。上述案例中，王女士認為，投保單中有關(guān)疾病的勾選均為保險公司營銷員所勾選，門診病歷中有關(guān)冠心病的診斷為“初步診斷”，并非確診內(nèi)容。而保險公司則認為，病歷明確記載了診斷結(jié)果為“冠心病、胃炎”，并給出了處理意見“建議做平板運動”。因此，當事雙方各執(zhí)一詞，最終走上了通過訴調(diào)對接機制進行庭外調(diào)解這一步。
調(diào)解員認為，保險公司在沒有心電圖記錄、用藥記錄等，僅憑單一的門診記錄，證明原告投保前患病，證據(jù)力稍弱。保險公司營銷員按照投保單上的內(nèi)容逐一進行詢問的可能性較小，且勾選項均為營銷員勾選，因此王女士故意不如實告知的可能性較低。而王女士作為成年人，應當清楚在合同上簽名的法律后果，不能僅以簽字時未仔細閱讀為由，抗辯簽字確認的內(nèi)容，保險公司在理賠過程中與王女士進行了電話溝通，并明確表達理賠結(jié)果，不存在未做出理賠決定的情況。因此做出調(diào)解，保險公司退還部分保費，解除雙方所簽保險合同。
盡管糾紛得以化解，但這一案例表明規(guī)范投保流程的重要性。一方面，保險公司應加強保險營銷員的培訓，要求營銷員明確向投保人說明其應當如實告知的病史及未告知的法律后果；另外，投保人投保前亦應仔細閱讀投保單內(nèi)容及要求告知疾病的內(nèi)容，在確保所填寫內(nèi)容與其自身狀況無誤后再簽字確認，不輕信保險營銷員的口頭說明，提高維護自身權(quán)益的意識。
專家指出，投保時應如實告知自身病情，病例的確認也許會加收費用，但是一旦通過審核就不會有后續(xù)問題。
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