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不慎墜落還是跳樓 成新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)關(guān)鍵-案例
2017-03-25 08:00:01
無(wú)憂(yōu)保
90后女青年小雪在自家六樓墜落摔傷，花費(fèi)12萬(wàn)余元。小雪說(shuō)自己是在開(kāi)窗時(shí)不慎墜落的，要求新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)。新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)則認(rèn)為小雪摔傷是酗酒、跳樓自殺自殘?jiān)斐傻?，拒絕報(bào)銷(xiāo)給付。
交了保險(xiǎn)，受傷后卻不給核銷(xiāo)
小雪是在小區(qū)自家六樓墜落摔傷的，造成胸椎等多處骨折。她在醫(yī)院住院治療14天，花費(fèi)12萬(wàn)余元。小雪的母親說(shuō)，當(dāng)晚小雪喝過(guò)酒，因天熱準(zhǔn)備開(kāi)窗時(shí)不慎墜落。事發(fā)前，小雪已參加新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)。出院后，小雪便向新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)提出報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)的申請(qǐng)，并按要求提供了病歷本、醫(yī)藥發(fā)票等材料。然而，萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)辦公室卻作出不予核銷(xiāo)的處理決定。新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)方面稱(chēng)，小雪不是開(kāi)窗墜落的，而是酗酒后跳樓自殺自殘，不符合報(bào)銷(xiāo)相關(guān)規(guī)定，不能核銷(xiāo)。
墜樓是不是自殺成焦點(diǎn)
兩次民事訴訟被駁回后，小雪向遼中縣人民法院提起了行政訴訟，要求新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)辦公室報(bào)銷(xiāo)給付醫(yī)療費(fèi)用。
小雪墜樓摔傷原因是否屬于酗酒、自殺自殘成為爭(zhēng)議焦點(diǎn)。新農(nóng)合醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室不同意報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)所認(rèn)定的基本事實(shí)是小雪酒后自己跳樓，不在報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目范圍，但其不能提供足夠的證據(jù)加以證明。另外，新農(nóng)合醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室調(diào)查社區(qū)兩名群眾的證據(jù)，只是聽(tīng)說(shuō)小雪是自己從樓上跳下，系屬傳來(lái)證據(jù)，其效力不符合行政訴訟證據(jù)的有關(guān)規(guī)定，不具有證明力。因此，新農(nóng)合醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室應(yīng)履行給付職責(zé)。
無(wú)法證明自殺就得給報(bào)銷(xiāo)
新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)辦公室提起上訴，認(rèn)為小雪的病歷記錄有改動(dòng)，是無(wú)效的。調(diào)取遼中縣氣象局事發(fā)當(dāng)日天氣情況，當(dāng)晚不熱，開(kāi)窗墜樓與實(shí)際相差太遠(yuǎn)。這一系列證據(jù)證明小雪是酒后跳樓而非墜樓。
沈陽(yáng)市中級(jí)人民法院審理認(rèn)為，經(jīng)遼中縣人民法院審理質(zhì)證，病志原始記錄與改動(dòng)記錄出自同一醫(yī)院，新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)辦公室主張改動(dòng)的病志無(wú)效沒(méi)有法律依據(jù)。因酗酒、自殺自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬診療項(xiàng)目范圍。因酗酒所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)指酗酒引起身體不適而直接發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。小雪的醫(yī)療費(fèi)用系其酒后摔傷產(chǎn)生的，不屬因酗酒而直接發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合不能以其酗酒為由拒絕給付醫(yī)療費(fèi)用。小雪是否存在自殺自殘的情形，新農(nóng)合沒(méi)能提出有效證據(jù)證明；另一方面，根據(jù)小雪提供的證據(jù)并結(jié)合常識(shí)分析，不能推定其存在自殺自殘傾向，不能認(rèn)定存在自殺自殘情形。新農(nóng)合不能以其自殺自殘為由拒絕給付醫(yī)療費(fèi)用。
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