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獲贈意外險 保險期限內(nèi)受傷遭拒賠-案例
2017-03-25 08:00:01
無憂保
市民張強(qiáng)(化名)在為兒子買保險時，獲得了由保險公司贈與的激活卡。可沒想到，在保險期內(nèi)出現(xiàn)意外事故的他，憑借此卡要求保險公司賠償卻遭到拒絕。近日，聊城市東昌府區(qū)人民法院依法審理此案，判決保險公司賠付張強(qiáng)4萬元。
案發(fā)>>保險期限內(nèi)受傷遭拒賠
張強(qiáng)是一名普通建筑工人，去年8月3日，他在加油站干活時從架子上摔下受傷，造成右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，頭皮下血腫，要進(jìn)行右股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定術(shù)。張強(qiáng)在醫(yī)院治療19天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)16643.08元。后經(jīng)聊城司法鑒定所鑒定為9級傷殘，二次手術(shù)費(fèi)需7000元左右。
在出院康復(fù)后，張強(qiáng)突然想到他在兒子購買《少兒兩全保險(分紅型)》保險時，保險公司曾贈與他一份《激活卡B》，上載明保費(fèi)100元，保險金額40000元，其中意外傷害保險金額為35000元，意外醫(yī)療保險金額為5000元，保險期1年。該卡已被保險公司工作人員代簽“張強(qiáng)”名字，并按要求激活。而他出事故時，正在保險期限內(nèi)。
翻出這份保險合同，張強(qiáng)找到保險公司要求賠償，但對方卻以其訴求不在保險合同約定賠付范圍內(nèi)而拒賠。
庭審>>未能證明告知免責(zé)條款
多次協(xié)調(diào)未果，張強(qiáng)將保險公司告上法庭，要求賠付保險金40000元。
區(qū)法院庭審查明，保險公司代理人在激活卡簽署“張強(qiáng)”名字，將該卡按要求激活。該卡保險責(zé)任第二項(xiàng)規(guī)定，被保險人意外傷害致身體殘疾，保險人根據(jù)《人身殘疾程度與保險金給付比例表》規(guī)定，按合同約定意外傷害保險金額乘該項(xiàng)殘疾所對應(yīng)給付比例給付殘疾保險金。
激活卡在責(zé)任免除部分，列舉12種不承擔(dān)給付保險金責(zé)任情形，并未載明對其他殘疾不賠償。卡上并未記載比例表內(nèi)容。保險公司提供不出該卡所載明內(nèi)容已向原告告知、特別是對意外傷害保險責(zé)任按比例表標(biāo)明殘疾等級及對應(yīng)比例予以計(jì)算、意外醫(yī)療保險金扣除通過其他途徑已賠付部分及100元免賠額后再按80%予以賠償?shù)让庳?zé)內(nèi)容已向原告提示或說明、已將保險條款交給張強(qiáng)的證據(jù)。
判決>>屬保險責(zé)任應(yīng)予以賠償
區(qū)法院經(jīng)審理認(rèn)為，激活卡雖為保險贈與，但只要張強(qiáng)同意接受并激活就應(yīng)視為合同已成立。該卡所涉條款系保險公司提供格式條款，公司對免責(zé)條款應(yīng)提示或說明。但未能證明告知，因此免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。《人身殘疾程度與保險金給付比例表》所列舉傷情，不能涵蓋全部人身傷殘，特別是對賠償?shù)燃壏诸惻c有關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)所作傷殘等級亦不一致，屬排除被保險人主要權(quán)利的條款，應(yīng)認(rèn)定為無效。且根據(jù)法律規(guī)定應(yīng)作出對提供格式條款一方不利的解釋，加之本案所涉保險合同條款未有將張強(qiáng)傷情等以外傷殘排除在保險責(zé)任外的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定張強(qiáng)傷殘屬保險責(zé)任，保險公司應(yīng)予以賠償。綜上，區(qū)法院依法判決保險公司賠償張強(qiáng)保險金40000元。
理賠遭拒，張強(qiáng)一氣之下把為子所投保險退保。宣判后，保險公司遂以張強(qiáng)已解除合同等為由向聊城中院提出上訴。經(jīng)二審法院主持調(diào)解，雙方達(dá)成由保險公司賠償張強(qiáng)35000元的調(diào)解協(xié)議?，F(xiàn)在，保險公司已履行賠償義務(wù)。
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