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診斷證明書前后不一 保險公司難賠付-案例
2017-03-25 08:00:01
無憂保
【保險案例】李某于去年4月申請重疾險理賠，醫(yī)院的診斷證明書上記載，李某患有急性重癥胰腺炎，多臟器功能衰竭。理賠人員向其解釋急性胰腺炎不屬于重疾險責任后，李某撤回申請。同年5月，李某再次向保險公司提出申請，這次診斷證明書在之前病例的基礎上，還加入了急性心肌梗塞的診斷。經查，診斷書出現(xiàn)了心機酶和心電圖的改變。
李某由于所開的第一份證明不符合條款規(guī)定的重大疾病保險責任，于是請求醫(yī)生修改診斷證明，才有了帶有急性心肌梗塞的第二份診斷證明書。醫(yī)院出具的兩份內容不同的診斷證明書，對于以合同約定來進行保險賠付的保險公司而言，調查李某真正的病因病況成為做出是否理賠決定的關鍵。
經查，李某所患的是急性重癥胰腺炎，在疾病的發(fā)展過程中出現(xiàn)了心肌酶的增高和心電圖ST段的下壓，但心電圖并沒有出現(xiàn)心肌梗塞的變化，并且在住院病歷中出、入院都沒有急性心肌梗塞的診斷。
眾所周知，完整的治療過程從病史采集、相關檢查、診斷到治療是相互關聯(lián)的，這些措施是為了保障醫(yī)療行為的規(guī)范性。醫(yī)生開具的與醫(yī)院診療記錄不符的第二份診斷證明可以認為是他個人所為而非醫(yī)院的權威診斷，所以不具有證明性，保險公司可不予采納。
保險條款所規(guī)定的心肌梗塞的保障范圍小于醫(yī)學上的廣泛的心肌梗塞的范圍。保險條款的心肌梗塞是指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，其診斷必須同時具備下列條件：典型的胸痛病狀;心電圖有新近的改變,顯示心肌梗塞狀況；血清心肌酶異常增高或冠狀動脈造影確診為心肌梗塞。
綜上所述，李某本次出險的原因是急性胰腺炎，不符合保險條款所規(guī)定的心肌梗塞的重大疾病保險責任，按一般住院醫(yī)療保險責任予以賠付。
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