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做冠心病支架手術遭保險公司拒賠-案例
2017-03-26 08:00:01
無憂保
經做保險的熟人推薦，李先生買了中國人壽保險公司的康寧終身保險，保險內容包括了冠心病等10種大病，最高可報銷3萬元。但李先生做完冠心病手術理賠時遭遇拒付，原因是他做的手術是支架手術，不屬于保險條款約定的冠狀動脈旁路手術（搭橋手術）。
患者：因為經濟狀況做了支架介入手術
2007年9月14日，李先生經熟人介紹，在中國人壽西安分公司長安支公司為自己和老伴購買了中國人壽保險公司的康寧終身險和國壽住院費用補償醫(yī)療保險?！巴其N保險的熟人說這個保險便宜，比較適合我們這種收入不高的人群，我們就買了?！?
該合同到2027年期滿，開始每年每人要繳保險費1470元，2011年開始每年繳1200元左右，迄今為止，李先生為老伴和自己共繳納1.7萬余元。“當時保險公司通知我說，住院費用補償醫(yī)療保險可以不用再繳了?！比ツ?月，李先生經西京醫(yī)院診斷屬較為嚴重的冠心病，冠狀動脈多處狹窄超過95%，必須通過手術治療。“當時醫(yī)生建議我做支架介入手術。醫(yī)生說開胸手術費用大，恢復慢，而且病人也痛苦。考慮到我家的經濟狀況，我就在西京醫(yī)院進行了支架介入治療，一次性植入兩枚支架，共花費9萬余元，我們的錢不夠，還向親友借了錢?！?6歲的李先生說，幾年前因為意外，兒子不幸離世，家里也沒能依靠的經濟來源。
保險公司：冠心病開胸手術才能理賠
手術做完了，通過保險業(yè)務員理賠時，李先生得到“拒付”的說法，原因是他的手術達不到保險合同條款規(guī)定的標準。
昨日下午6時許，中國人壽西安分公司有關部門就拒付李先生保險理賠金的情況做了說明，記者在該說明中看到，重大疾病項目釋義條款中約定，冠狀動脈旁路手術指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其他非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。故客戶李先生的理賠申請不屬于合同約定的責任范圍，公司不承擔本次事故的賠償責任，對于李先生的遭遇表示同情。
昨日，中國人壽西安分公司長安支公司有關工作人員也表示，按公司內部規(guī)定，投保人患冠心病后，沒做開胸手術做支架的，如果要申報理賠，不論是首次手術還是多次手術，植入的支架必須達到3個（含3個）以上，可參照開胸手術辦理賠，而李先生是兩個支架，經過上級公司認定之后，還是做出了拒付的決定。
律師：可適當修改條款保證投保者利益
針對李先生的情況，陜西莊威律師事務所律師周興武認為，保險公司的條款制定比較嚴密，對保險合同內容的限定也有自己的道理。李先生在購買保險時，自己可能也缺乏對保險合同約定內容的詳細解讀，尤其是對保險合同中一些附則的了解認知不夠。
同時，周興武律師認為，合同本身不涉及公平正義，簽訂以后按合同執(zhí)行沒錯，但現在更多的保險員推銷完保險后，沒有針對合同中一些特殊約定給客戶做解答，往往會給日后理賠帶來很大麻煩。李先生遇到的“冤枉”，很多消費者都遭遇過，冠心病屬于保險合同中約定的重大理賠項目，如果患者手術前與保險公司進行溝通，患者有機會聽取保險公司的建議，或許會避免現在這種結局?；蛘弑ｋU公司就目前的保險條款，根據現在的社會狀況做出適當的修改，以保證患者能真正享受到自己購買的保險。
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