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“帶病投保”未審查 保險(xiǎn)公司拒賠敗訴-案例
2017-03-26 08:00:01
無(wú)憂保
2012年9月初，陽(yáng)光人壽公司業(yè)務(wù)員楊某某找到李章軍，給他講金泰福保險(xiǎn)條款，內(nèi)容為年存6000元，連續(xù)交5年，身故后給付12萬(wàn)元，如果只交一年6000元，病故后也給12萬(wàn)保險(xiǎn)金。李章軍當(dāng)時(shí)答復(fù)考慮幾天。幾天后，楊某某又找李章軍，向其重復(fù)了一遍金泰福保險(xiǎn)的情況，李表示同意購(gòu)買(mǎi)，并在個(gè)人壽險(xiǎn)投保書(shū)上簽字。在此過(guò)程中，楊某某沒(méi)有提及投保人的如實(shí)告知義務(wù)，也沒(méi)有對(duì)李的健康信息進(jìn)行詢問(wèn)，個(gè)人壽險(xiǎn)投保書(shū)中健康信息告知欄的內(nèi)容，也不是李章軍填寫(xiě)的。2012年9月25日，陽(yáng)光人壽公司將李章軍在銀行卡中的6000元?jiǎng)澴?，交費(fèi)頻率為“年交”。同年10月8日，楊某某將保險(xiǎn)合同交給李章軍。
2013年3月25日，投保人李章軍突發(fā)腦血栓，入院治療三日后過(guò)世。保險(xiǎn)合同受益人、李章軍的妻子吳女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司理賠通知書(shū)稱：“經(jīng)公司核實(shí)，被保人李章軍存在影響承保決定的病史，投保前未如實(shí)告知，決定解除保險(xiǎn)合同，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)，不給付保險(xiǎn)金”。吳女士訴至河北省故城縣法院。
一審故城縣法院判決，保險(xiǎn)公司給付吳女士保險(xiǎn)金12萬(wàn)元，并負(fù)擔(dān)案件受理費(fèi)。
保險(xiǎn)公司不服，上訴至河北省衡水市中級(jí)人民法院稱，保險(xiǎn)公司采取了雙重詢問(wèn)的方式，既要求代理人進(jìn)行口頭詢問(wèn)，也制定了詳細(xì)的“健康信息告知表”，通過(guò)書(shū)面的方式進(jìn)行了相關(guān)健康信息的詢問(wèn)，投保人應(yīng)當(dāng)對(duì)自身的健康情況進(jìn)行如實(shí)告知。
二審法院經(jīng)審理認(rèn)為，《個(gè)人壽險(xiǎn)投保書(shū)》之“健康信息告知表”加注了“如不涉及投保人保費(fèi)豁免責(zé)任，則投保人健康信息告知欄無(wú)須填寫(xiě)”的內(nèi)容。保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員楊某某出庭證實(shí)，未詢問(wèn)健康狀況，該健康信息告知表中的對(duì)勾不是李章軍打的，也不是楊某某打的。雖然李章軍曾患病住院治療，但保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員未就其健康狀況進(jìn)行詢問(wèn)，李章軍并不存在故意未履行如實(shí)告知義務(wù)的情形。二審維持了一審判決。
說(shuō)法：在投保時(shí)，被保險(xiǎn)人已身患疾病或者進(jìn)行過(guò)某類(lèi)治療，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司、投保人及其他原因未發(fā)現(xiàn)，而成為保險(xiǎn)合同的保障對(duì)象，這種情形一般俗稱為“帶病投保”。保險(xiǎn)公司在投保時(shí)采取“寬進(jìn)”，在理賠時(shí)又“嚴(yán)出”，常以不誠(chéng)信、未履行充分告知義務(wù)而拒賠。這種“寬進(jìn)、嚴(yán)出”的經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象，造成參保當(dāng)事人希望獲得保險(xiǎn)保障的愿望落空，廣大職工群眾對(duì)此十分不滿。對(duì)此，2009年版的《保險(xiǎn)法》專(zhuān)門(mén)規(guī)定了“不可抗辯”條款,即保險(xiǎn)合同成立滿2年后,保險(xiǎn)公司不得再以該投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)解除合同。同時(shí)也規(guī)定,保險(xiǎn)人可以在知道有解除事由之日起30日內(nèi)解除合同。
對(duì)于投保人告知義務(wù)的具體范圍和舉證責(zé)任，“保險(xiǎn)法司法解釋二”第6條也做出了規(guī)定，即“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。保險(xiǎn)人以投保人違反了對(duì)投保單詢問(wèn)表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請(qǐng)求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外?！?
保險(xiǎn)卡未激活，拒賠敗訴
2013年6月22日，孫某在新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北邢臺(tái)中心支公司（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)公司），為自己的母親劉女士購(gòu)買(mǎi)了“意外傷害保險(xiǎn)祥和家庭卡”，保險(xiǎn)金額為5萬(wàn)元。同年7月11日，劉女士發(fā)生交通事故意外死亡。
孫某向保險(xiǎn)公司提出索賠要求，保險(xiǎn)公司以“意外傷害保險(xiǎn)祥和家庭卡”尚未激活為由，拒絕理賠。孫某訴至河北省邢臺(tái)市橋西區(qū)法院，要求保險(xiǎn)公司依約支付5萬(wàn)元保險(xiǎn)金。
孫某申請(qǐng)?jiān)摫ｋU(xiǎn)公司代理人范某某出庭作證。范某某稱，其將保險(xiǎn)卡送到孫某家中，約定由新華人壽邢臺(tái)公司負(fù)責(zé)激活，但是直至劉某發(fā)生交通事故時(shí)，一直未激活。一審法院判決，保險(xiǎn)公司支付5萬(wàn)元保險(xiǎn)金。
保險(xiǎn)公司不服提出上訴，稱涉案保險(xiǎn)卡上明確記載：“請(qǐng)您在保險(xiǎn)卡規(guī)定的最晚激活時(shí)間之前通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行生效確認(rèn)，保險(xiǎn)卡自成功激活后第3日零時(shí)開(kāi)始生效，保險(xiǎn)合同生效后方能享受保險(xiǎn)保障”。主張投保人孫某負(fù)有激活該保險(xiǎn)卡的義務(wù)。因保險(xiǎn)卡未激活，保險(xiǎn)合同未生效。
二審邢臺(tái)市中級(jí)法院經(jīng)審理認(rèn)為，無(wú)論是合同約定還是法律規(guī)定，涉案的保險(xiǎn)合同已經(jīng)成立且發(fā)生法律效力。保險(xiǎn)公司僅以保險(xiǎn)卡上的保險(xiǎn)生效流程提示，來(lái)對(duì)抗雙方約定的保險(xiǎn)合同生效條件與案件事實(shí)不符，與法相悖，法院不予支持。二審判決，駁回上訴，維持原判。
說(shuō)法：自2013年6月8日起施行的《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ罚ㄒ韵潞?jiǎn)稱為“保險(xiǎn)法司法解釋二”）第4條規(guī)定：“保險(xiǎn)人接受了投保人提交的投保單并收取了保險(xiǎn)費(fèi),尚未作出是否承保的意思表示，發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人或者受益人請(qǐng)求保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任，符合承保條件的，人民法院應(yīng)予支持；不符合承保條件的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還已經(jīng)收取的保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)人主張不符合承保條件的，應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任”。
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