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醫(yī)保報銷部分費用 保險公司能否借此少賠償？-案例
2017-03-26 08:00:01
無憂保
王某被車撞傷后，通過醫(yī)保報銷部分費用。商河縣法院一審判決保險公司在交強險范圍內承擔賠償責任，對已報銷醫(yī)療費不予扣減。保險公司不服，提起上訴。近日，濟南中院做出二審判決，醫(yī)保辦不當報銷不能成為保險公司不予賠償?shù)目罐q理由，醫(yī)保辦已收回不應報銷醫(yī)療費，遂駁回上訴，維持原判。
被告范某駕駛借來的轎車，與原告王某駕駛的電動自行車發(fā)生交通事故，致王某受傷。王某將范某與該車交強險投保單位某保險公司告上法庭。此案經山東省商河縣人民法院審理，依法認定范某與保險公司共同負擔王某醫(yī)療費用等12244元。其中，保險公司承擔醫(yī)療費8090.8元。
保險公司不服原審判決上訴稱，被上訴人已經商河縣職工醫(yī)療保險管理辦公室報銷醫(yī)藥費用4295.10元，一審判決上訴人承擔8090.8元錯誤。請求將被上訴人已經報銷的醫(yī)療費4295.10元扣除。
在二審過程中，濟南市中級人民法院除與一審法院認定事實一致外，另查明，2012年12月10日，商河縣職工醫(yī)療保險管理辦公室已將王某不應報銷的醫(yī)療費4295.10元全部收回。濟南市中法院認為，訴訟中，商河縣職工醫(yī)療保險管理辦公室收回了被上訴人王某不應報銷的4295.10元醫(yī)療費。被上訴人王某的醫(yī)療費中的8090.8元，上訴人保險公司應當予以賠償。原審法院判決正確，應當予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項之規(guī)定，判決駁回上訴，維持原判。
主審法官表示，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；?a href="http://www.kcuv.cn/yiliaobaoxian/1240441/">醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。本案中，王某的醫(yī)療費用系因第三人侵權產生，不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍，亦不屬于第三人不支付或無法確定第三人的情況，因此，醫(yī)療保險機構給王某報銷醫(yī)療費不符合社會保險法的規(guī)定。醫(yī)療保險機構及時地收回了已報銷的醫(yī)療費用，保障了基本醫(yī)療保險基金的安全，也避免了受害人獲得額外的利益。因此，受害人非法獲得醫(yī)保賠償，不是侵權人抗辯扣減醫(yī)療費或免除賠償?shù)囊罁?jù)，其侵權責任并不因此而免除。審判實踐中，法院應當審查醫(yī)療保險賠償?shù)暮戏ㄐ?，及時與醫(yī)療保險機構溝通，糾正醫(yī)保賠償中的錯誤行為，保障醫(yī)療保險基金的安全，維護好參保人員的保險利益。
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