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交通事故致牙齒脫落 保險公司是否賠義齒費？-案例
2017-03-27 08:00:02
無憂保
2012年10月，李某駕車與騎自行車的王某相撞，造成王某受傷及車損的交通事故。交管部門認定李某負全部責任。經(jīng)醫(yī)院診斷，王某的傷情為“面部外傷，牙齒脫落，松動牙，上下唇挫傷”。王某就此向法院起訴，法院判決某保險公司在交強險賠償限額內賠償其醫(yī)療費10000元及其他損失若干元。之后，王某又到就診醫(yī)院安裝了全烤瓷義齒，發(fā)生費用16890元。由于王某家庭經(jīng)濟困難，依靠最低生活保障金維持生計，符合法律援助的條件，區(qū)法律援助中心遂指派律師對王某提供法律援助。王某在律師的建議下，再次起訴李某與某保險公司，要求某保險公司在第三者責任商業(yè)保險賠償限額內先行賠付醫(yī)療費用16890元，不足部分由李某賠付。一審法院完全采納了律師意見，支持了王某的訴訟請求。某保險公司上訴至中級人民法院，稱根據(jù)保險條款的約定，應按國家基本醫(yī)療保險標準核定人傷的賠償金額，全烤瓷義齒為豪華的殘疾輔助器具，大大超過普通適用器具的標準，也是全自費項目，所以保險公司不應承擔義齒費16890元的賠償責任。最后在法官主持調解下，當事人達成協(xié)議，某保險公司承擔義齒費的80%，李某承擔義齒費的20%。
律師認為：本案中，王某安裝的義齒為固定義齒，不能自行拆卸，所起到的作用是人體本身的功能，而非輔助的功能；義齒的安裝包含了醫(yī)生的特定的醫(yī)療技能，理所當然屬于醫(yī)療費；醫(yī)院的收據(jù)上注明的收費項目也是治療費，而非材料費。對保險條款約定按照國家基本醫(yī)療保險范圍賠付的問題，律師意見：首先，第三者責任險是商業(yè)保險，保險公司收取是按商業(yè)保險收取保險費，卻按帶有國家福利性質的基本醫(yī)療保險標準進行賠付，有失公平；其次，該保險條款屬于限免責條款，根據(jù)保險法的相關規(guī)定，保險公司應該對投保人進行提示與解釋說明方才有效，該條款是否有效應經(jīng)過法庭審理方能確定。再次，王某不是保險合同的當事人，保險公司不能以其與投保人之間的保險合同抗辯王某訴訟請求。
本案中，律師通過仔細分析案情，確定訴訟策略，準確援引法律，獲得一審法院支持。二審過程中，律師的代理意見已經(jīng)獲得二審法院的肯定，但因車主李某同意調解，承擔了部分費用，在結果上鞏固了受援人在一審判決中獲得的利益。
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