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不屬“認(rèn)可醫(yī)院”范圍 保險(xiǎn)公司不能報(bào)銷-案例
2017-03-27 08:00:02
無(wú)憂保
2月5日上午，李先生一家三口來(lái)到新區(qū)某滑雪場(chǎng)滑雪時(shí)，妻子李女士不慎摔傷，隨后在某私立醫(yī)院包扎等治療，花費(fèi)1900余元。然而，對(duì)于此項(xiàng)花費(fèi)，保險(xiǎn)公司卻不予報(bào)銷，理由為“只有在保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院救治才給予報(bào)銷”。對(duì)此，李先生認(rèn)為保險(xiǎn)公司存在“霸王條款”。律師認(rèn)為，該條款規(guī)定模糊，投保人可提起訴訟維護(hù)權(quán)益。
投訴
滑雪發(fā)生意外，醫(yī)保報(bào)銷遭拒絕
據(jù)李先生介紹，2月5日上午10時(shí)許，他們一家三口來(lái)到新區(qū)某滑雪場(chǎng)滑雪，還購(gòu)買了滑雪場(chǎng)內(nèi)中國(guó)人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司洛陽(yáng)中心支公司（以下簡(jiǎn)稱洛陽(yáng)支公司）的保險(xiǎn)。據(jù)了解，此保險(xiǎn)屬于旅游觀光景點(diǎn)、娛樂(lè)場(chǎng)所人身意外傷害保險(xiǎn)，每人5元。
不料，滑雪期間，李女士不慎摔傷，造成臉部和嘴唇部位流血不止。隨后，滑雪場(chǎng)的一名工作人員和李先生將李女士送至附近的醫(yī)院治療，因?yàn)樵撛簾o(wú)口腔科，一行人又趕赴澗西區(qū)一家醫(yī)院進(jìn)行治療。 “當(dāng)時(shí)摔倒后，從高處滾落下來(lái)，造成身上多處傷痛，醫(yī)生建議拍片子檢查?！崩钕壬f(shuō)，當(dāng)時(shí)已是中午12時(shí)許，且正值春節(jié)假期，該醫(yī)院無(wú)法做X光檢查，醫(yī)生建議去24小時(shí)營(yíng)業(yè)的私立醫(yī)院。
隨后，李先生一行又趕至某私立醫(yī)院進(jìn)行檢測(cè)和后續(xù)治療，在該私立醫(yī)院治療期間共花費(fèi)1900余元。2月9日，李先生前去保險(xiǎn)公司報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用卻遭到了拒絕?！八麄冎唤o報(bào)銷公立醫(yī)院的費(fèi)用，私立醫(yī)院的花費(fèi)不給報(bào)銷。”
回應(yīng)
不屬“認(rèn)可醫(yī)院”范圍，不能報(bào)銷
據(jù)介紹，關(guān)于拒絕賠償保險(xiǎn)公司給出的理由是私立醫(yī)院不在保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，在保險(xiǎn)單據(jù)上明確寫(xiě)有，“因意外傷害在本公司認(rèn)可的醫(yī)院進(jìn)行必要的治療，給付醫(yī)療保險(xiǎn)金”。
“保險(xiǎn)公司只說(shuō)認(rèn)可，但沒(méi)說(shuō)哪些醫(yī)院才是認(rèn)可的，我認(rèn)為這種規(guī)定非常模糊，涉嫌霸王條款。”李先生說(shuō)。
隨后，記者走訪了洛陽(yáng)支公司。“投保人李女士當(dāng)時(shí)已在新區(qū)某公立醫(yī)院進(jìn)行了治療，然后又到某私立醫(yī)院拍攝X光，做進(jìn)一步治療?！痹摴究头恳恢苄战?jīng)理說(shuō)，公立醫(yī)院所花費(fèi)的1600多元，我們會(huì)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行賠償，而在私立醫(yī)院所花費(fèi)的1900余元，我們是不賠償?shù)摹?
“當(dāng)天，李女士到私立醫(yī)院后才與我們聯(lián)系，而工作人員也告知在私立醫(yī)院治療是不能報(bào)銷的?！敝苄战?jīng)理說(shuō)。
“公司認(rèn)可的醫(yī)院，如果沒(méi)有指定，就是指國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院等級(jí)分類中的二級(jí)或二級(jí)以上的醫(yī)院，不包括康復(fù)醫(yī)院或康復(fù)病房、精神病院等醫(yī)院?！敝芙?jīng)理說(shuō)，公司一直都有這樣的規(guī)定，而且中國(guó)人民人壽官網(wǎng)上也有規(guī)定。
但李女士認(rèn)為“公司認(rèn)可的醫(yī)院”概念非常模糊，對(duì)此該周姓經(jīng)理一直沒(méi)有給出回復(fù)。
律師
保險(xiǎn)協(xié)議模糊 可依法索賠
針對(duì)此事，河南弘創(chuàng)律師事務(wù)所律師趙秋喜則認(rèn)為，李女士在滑雪前購(gòu)買保險(xiǎn)本身是想要分解風(fēng)險(xiǎn)。“在滑雪過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)意外后，不能順利申請(qǐng)賠償，已經(jīng)對(duì)其身體和資金上造成損害。而造成損害的原因是‘本公司認(rèn)可的醫(yī)院’，這條規(guī)定很不明確，在保險(xiǎn)單上投保人不能明確判斷，所以保險(xiǎn)公司不能拒絕賠付因意外傷害花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用?！壁w秋喜說(shuō)。
“《保險(xiǎn)法》明確規(guī)定，對(duì)于保險(xiǎn)合同上因約定不明的規(guī)定，致使投保人誤解，進(jìn)而損害其利益的，則該條規(guī)定無(wú)效。”趙秋喜表示，李女士可向法院提起訴訟，并申請(qǐng)保險(xiǎn)公司修改或撤銷模糊條款，并要求保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠償。
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