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重大疾病種類繁多 紅斑狼瘡能否獲保險理賠？-案例
2017-03-27 08:00:02
無憂保
在很多人的概念中，買了重大疾病保險，生了大病就可以得到賠付，其實，重大疾病也分很多種類，有的能賠，有的則不能賠，這不，江蘇的何女士就因此和保險公司起了爭議。
何女士是江蘇人，這些年和家人一起在椒江打拼。她兩年前在一家保險公司給全家購買了保險。
何女士：“當時他(業(yè)務(wù)員)跟我說了，買這個保險是有病養(yǎng)病，沒病防老，萬能型的。我想想我們一個外地人，這么一個保險也蠻好的，我也就買了。”
從何女士提供的保單看，這是一份復(fù)合型保險計劃，保單于2012年的2月28日生效，其中的重大疾病保險保險期限為終身。就在去年10月份，何女士被診斷出患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡。不幸中的萬幸是這病被列入了保單中重大疾病范疇。
何女士：“他(業(yè)務(wù)員)說你先報案吧，我也報了。我說需要什么診斷手續(xù)之類的東西，他說只要縣級以上的，不管在哪里，全國各地都可以。縣級以上的醫(yī)院，只要一個門診病歷跟一個診斷書就可以了?！?
可是在江蘇那邊入院治療一個多月，花了1萬多塊錢，何女士并沒有等到保險公司的賠付。
何女士：“跟他們講，他們又說我什么這樣手續(xù)不齊全，那樣手續(xù)不齊全。又說我不在保險的范圍之內(nèi)?！?
這在何女士看來，顯然與當初保險公司業(yè)務(wù)員承諾的有很大出入。
何女士：“只要你能對得上號，先打款后看病，不管你看病不看病，有沒有醫(yī)療報銷什么，這些都不需要。你直接拿診斷書跟門診病歷，就是先打款后看病?！?
隨后，何女士向記者出示了由江蘇漣水縣人民醫(yī)院出具的診斷書，診斷書明確標明何女士患的正是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。何女士先后三次找保險公司，可保險公司的說法一直是補充證據(jù)。
何女士：“已經(jīng)交涉了三次，四次了。平時打電話交涉不算，就是來保險公司已經(jīng)三次了。”
記者：“他們的意見是什么？”
何女士：“他們意見就是，我慢慢找證據(jù)。”
記者：“什么叫慢慢找證據(jù)？”
何女士：“我也不知道他們是什么意思?！?
那么，保險公司為什么認為何女士的手續(xù)不齊全呢？記者和律師陪著何女士來到她投保的保險公司。中心營業(yè)部經(jīng)理孫偉正是當初給何女士辦理保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦人。他告訴記者，何女士之所以無法獲賠是因為何女士目前提供的材料不符合理賠要求。
某保險公司營業(yè)部經(jīng)理孫偉：“我們李經(jīng)理跑到她店里去，說當時達不到這個標準。我們這個保單不是說我們陽光定這個保單的，要通過保監(jiān)會核準，每家保險公司都一樣的。現(xiàn)在等待什么，上次按照她提供的資料就是沒達到這個標準?！?
孫偉說，保險合同條款約定，并不是所有的系統(tǒng)性紅斑狼瘡都屬于保險范圍。世界衛(wèi)生組織將紅斑狼瘡進行了分類，共有五類。其中符合三型至五型診斷標準，并伴有儲蓄蛋白尿的系統(tǒng)性紅斑狼瘡才屬于保險范圍。但何女士說，保險公司當初并沒有給她說清楚。對此，孫偉承認，他們的推銷過程存在瑕疵。
某保險公司營業(yè)部經(jīng)理孫偉：“我也不懂醫(yī)，對不對？不可能一條一條給她解釋，對不對？那么我三四種大病，簽單簽了之后，合同下來之后，還有十天的猶豫期，十天猶豫期一般都是叫客戶看的，看了你認為好像不是很好，可以取消不影響。”
公司經(jīng)理李秋華告訴記者，目前何女士的申請理賠材料已經(jīng)上報到總公司，并且是作為一個特急項目來操作的。
某保險公司經(jīng)理李秋華：“現(xiàn)在我們在受理之后，積極地溝通當中，后臺操作我們都是聽總公司的安排流程，系統(tǒng)流轉(zhuǎn)到總公司，目前資料不齊全，還要進一步核實，目前這個階段還是資料補充階段?！?
記者：“她目前所有的資料和證明都已經(jīng)提交上去了？”
某保險公司經(jīng)理李秋華：“她提供的資料我們都一次性提交上去了。如果根據(jù)條款約定，能夠賠付的，公司會按照這個合約精神進行賠付的。”
另外，李經(jīng)理希望何女士按照合同約定，通過腎臟活檢來進一步確診病情。不過，對于李經(jīng)理這一說法，隨行的何女士家屬有意見。
記者：“現(xiàn)在是累及腎臟，還是累及血液的呢？”
家屬：“腎臟還是血液的話，是她在住院，可能都在醫(yī)院里。醫(yī)生他就直截了當說，你不需要做腎臟活檢，你已經(jīng)確診了，診斷書給你了，還要這么麻煩干嘛呢？我已經(jīng)給你確診紅斑狼瘡，你不需要做這個了?！?
記者：“這個很簡單，你們身份證明已經(jīng)提交了，那邊病歷可能直接返回到這邊來了，你到底是一個什么樣的紅斑狼瘡，也是一目了然的。剛才李總也答復(fù)了，希望進入程序環(huán)節(jié)當中，希望在節(jié)前，越快越好，給你們一個直接的答復(fù)。我們這個心情理解，但是也要給他們一點時間，既然已經(jīng)到這個流程里面去了，我想還是有一個眉目的，會有一個答復(fù)的?！?
家屬：“謝謝，謝謝你們?yōu)槲覀冇憘€說法，老百姓賺點錢買份保險真的不容易?！?
對于保險糾紛的起因，大民隨行律師認為，關(guān)鍵原因在于雙方對保險合同條款理解有偏差。
大民隨行律師俞飛燕：“我覺得首先要看他合同約定，保險合同里面對重大疾病是有一個定義的，對于她這個系統(tǒng)性紅斑狼瘡，我們不否定她形成一個紅斑狼瘡。但是保險合同里面明確約定，屬于重大疾病的應(yīng)該是危及到腎臟的紅斑狼瘡才構(gòu)成重大疾病的范圍，才是保險公司理賠的范圍。但是現(xiàn)在客戶沒有提供足夠的醫(yī)療證據(jù)來證明她是構(gòu)成涉及腎臟的紅斑性狼瘡，所以我們現(xiàn)在還無法判斷保險公司是否應(yīng)該去理賠。”
購買保險，作為保險公司一方，業(yè)務(wù)員應(yīng)該向客戶詳細解釋跟合同有關(guān)的內(nèi)容。而客戶本人也應(yīng)該仔細了解合同內(nèi)容，不光要了解哪些能賠的，更要了解哪些不能賠，充分了解之后，再決定買與不買。
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