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病癥賠付條件未詳細說明 保險公司不能免責-案例
2017-03-28 08:00:02
無憂保
不具有專業(yè)醫(yī)學知識的保險公司業(yè)務員在與投保人簽訂重大疾病投保單時，沒有帶合同文本給投保人閱讀，也未對免責條款作出特別提示、明確說明或特別解釋，對病癥的賠付條件沒有向投保人進行釋明，導致投保人在患保險合同注明的疾病后申請理賠時，遭到保險公司拒絕。近日，江西省余江縣人民法院一審判決被告某保險公司于本判決生效后十日內支付原告李干生保險金37915.5元，并退還原告繳納的保險費3650元，合計人民幣41565.5元。
2010年4月26日，原告李干生通過被告某保險公司業(yè)務員林海顯的推薦介紹，與該保險公司于簽訂了《國壽瑞鑫兩全保險合同（分紅型）》及其附合同《國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險合同》。
其中，《國壽瑞鑫兩全保險合同（分紅型）》第四條約定，本合同的基本保險金額是指保險合同上載明的保險金額，若本合同附加的“國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險合同”發(fā)生保險事故，則本合同的基本保險金額減少為零；第十條約定，本合同發(fā)生下列情形之一時終止：1、本合同基本保險金額為零；2、本合同約定的合同終止情形。
《國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險合同》第五條第八項約定，慢性肝功能衰竭失代償期：指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：1、持續(xù)性黃疸；2、腹水；3、肝性腦??；4、充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內。第六條約定，保險責任。在本附加合同保險期間內，被保險人于本附加合同生效（或最后復效）之日起一年后，初次發(fā)生并經?？漆t(yī)生明確診斷患本附加合同所指的重大疾病（無論一種或多種），本公司按本附加合同的基本保險金額的300%給付重大疾病保險金，本附加合同終止。若因意外傷害導致上述情形，不受一年的限制。
林海顯在向原告李干生推薦該保險合同和簽訂保險投保單時，只是對保險條款進行了說明，對《國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險合同》第五條第八項關于慢性肝功能衰竭失代償期必須滿足的4個條件及具體癥狀沒有進行解釋，在簽訂保險投保單時，沒有帶合同文本給原告李干生看。林海顯對疾病知識也不專業(yè)，對慢性肝功能衰竭失代償期中的肝性腦病要達到什么程度才可以理賠也不清楚。原告李干生簽訂的《個人保險投保單》注明：銷售渠道為個人代理，銷售人員為林海顯，兩種保險的保險金額均為12638.5元。合同簽訂后，原告李干生按照約定每年繳納了保險費3650元。
2012年4月2日，原告李干生到南昌市第九醫(yī)院檢查治療，入院診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期，住院治療96天，出院診斷為乙型肝炎肝硬化門脈高壓。原告李干生生病后即向被告某保險公司通報了病情，并提出了理賠申請。
病情確診后，原告李干生依據雙方簽訂的合同，要求保險公司按約定理賠基本保險金額的300%的重大疾病保險金，但保險公司以原告李干生所患病不屬于保險范圍拒絕理賠，并要求原告李干生繼續(xù)繳納保費，原告李干生于2012年6月24日繳納了保費3650元。
一審法院經審理認為，原告李干生與被告某保險公司簽訂的《國壽瑞鑫兩全保險合同（分紅型）》及其附加合同《國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險合同》，是雙方真實意思表示，其內容并未違反相關法律法規(guī)規(guī)定，應當認定合法有效。原、被告簽訂的保險合同是由保險單、保險條款、投保單等共同構成，是被告某保險公司事先擬訂的格式合同，作為提供格式條款的被告，應當遵循公平原則確定雙方當事人之間的權利義務，如實告知原告李干生保險合同的內容，特別是對免責、限責條款，應當在訂立合同時提請對方特別注意，作出明確的說明或特別的解釋。
一審法院認為，按照原、被告雙方簽訂的重大疾病保險合同第五條規(guī)定，該條款“所述條件的疾病、疾病狀態(tài)或手術”釋義之外的事項被告不承擔保險責任，該條款屬免責條款。但本案被告的業(yè)務員在與原告簽訂投保單時，沒有帶合同文本給原告閱讀，也就談不上對免責條款作出特別提示、明確說明或特別解釋。況且被告的業(yè)務員并不具有專業(yè)的醫(yī)學知識，對病癥的賠付條件也不可能向原告進行釋明?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作出提示或明確說明的，該條款不產生效力。因此，該免責條款對原告不具有效力。
其次，原告所患疾病與《國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險合同》第五條第八項注明的疾病相符，只是疾病狀態(tài)沒有滿足合同約定的全部條件，原告認為其所患病癥符合重大疾病賠付情形，被告對此并未提供相關證據予以反駁，根據《中華人民共和國合同法》第四十一條、第一百二十五條第一款及《中華人民共和國保險法》第三十條等相關規(guī)定，應當采信不利于提供格式條款一方的解釋，因此被告應當履行賠付義務。
根據雙方簽訂的合同約定，重大疾病保險金的賠付金額按基本保險金額的300%給付，即12638.5元乘以300%等于37915.5元。合同同時約定，按本附加合同的基本保險金額的300%給付重大疾病保險金，本附加合同終止。原告于2012年4月2日到南昌市第九醫(yī)院檢查治療，即被診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期，便向被告通報了病情，并提出了理賠申請，雙方簽訂的合同理應終止，原告無需再向被告繼續(xù)繳納保險費，原告根據被告的要求于2012年6月24日繳納的保費3650元應當退還。故原告要求被告賠付保險金37915.5元，并退回繳納的保險費3650元的訴訟請求，與事實法律相符，法院予以支持。
據此，法院遂作出如上判決。（文中人物均為化名）
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