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帶病投保被保險公司拒賠 保險法新規(guī)惹爭議-案例
2017-03-28 08:00:02
無憂保
尿毒癥患者李先生投保了一份重大疾病保險，兩年后以確診重病為由向保險公司理賠。保險公司認為李先生故意帶病投保而拒絕。保險法修訂后，新增加了保險合同成立超過兩年不得解除的條款。李先生認為，這意味著對帶病投保的人，只要保險公司兩年不解約，就必須賠償。但是這一觀點并未得到法院認同。西城法院一審判決李先生敗訴，這條保險新規(guī)到底該如何解讀也引出爭議。近日，此案在二中院二審開庭。
一審 患者未能獲賠
【保險案例】李先生今年剛33歲，卻不幸罹患尿毒癥。2009年12月，李先生在中國人民健康保險股份有限公司北京分公司投保了一份重大疾病保險。保險合同生效之日起180天后，只要不是因意外傷害引起的，李先生初次發(fā)生合同約定的重大疾病，保險公司就會給付20萬元保險金。合同生效兩年后，他以確診尿毒癥為由申請理賠。
保險公司對李先生進行“生存調(diào)查”，發(fā)現(xiàn)其在投保前就被診斷為尿毒癥，不符合理賠條件。
為此李先生打起官司。一審法院審理認為，所謂保險，具有兩方面的特征，其一為危險客觀存在，其二為危險是否轉化為現(xiàn)實具有不確定性。在保險合同成立之前已經(jīng)顯示發(fā)生的致?lián)p事件，由于該事件的結果是確定性，所以既不屬于保險意義上的危險，也不構成保險事故。
李先生的尿毒癥，是在保險合同成立之前就已經(jīng)發(fā)生的事實，并非保險意義上的保險事故。根據(jù)合同約定，李先生的尿毒癥并非發(fā)生于保險合同生效之日起180之后的新病，因此不能獲得保險金。
二審 患者被指騙保
在二審中，李先生投保時是否未履行如實告知義務、其病情是否符合保險理賠標準，以及對“兩年不得抗辯”條款的解讀成了庭審焦點。
李先生的律師表示，在訂立保險合同時，是李先生的姐姐投保的，她已經(jīng)對業(yè)務員說明了李先生有腎病。李先生申請理賠時，保險公司查出了既往病歷，如果投保時就履行核查義務，自然也可以發(fā)現(xiàn)?？梢?，保險公司在訂立合同時，根本沒有對告知情況進行核實。
保險公司反駁稱，李先生投保前就4次入院，但在投保書上填寫是否有過門診、是否住過院時，投保人都選的“否”。
而其代理人也稱：“尿毒癥這個病是不會治愈的，如果他如實說明，沒有一家保險公司會承保。而且李先生是唐山人，在唐山治病，卻跑到北京投保，給保險公司的調(diào)查設置障礙，說明是成心的騙保行為?！?
一審敗訴的關鍵是法院認定李先生帶病投保，并非合同訂立180天后發(fā)生的新病。對此，李先生的律師表示，雖然李先生投保前已經(jīng)確診尿毒癥末期，但還沒有進行透析。但是保險合同中約定的尿毒癥必須要進行超過90天的規(guī)律性透析。李先生是在合同訂立超過180天后才開始透析的，所以投保時和申請理賠時的疾病并不相同。
保險公司認為，承保的前提條件是初次罹患約定的疾病，但李先生在投保前已經(jīng)被確診為尿毒癥末期，并4次入院，這已經(jīng)不符合合同約定的初次罹患疾病。
爭辯 如何解讀新條款
此案因為涉及保險新規(guī)的解讀，凸顯出價值和意義。
保險法規(guī)定，投保人故意或者因重大過失未履行規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。
但又規(guī)定這一解除權，“自保險人知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。自合同成立之日起超過兩年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”
這一條“不可抗辯條款”是2009年保險法增設內(nèi)容，目的是加強對投保人、被保險人的保護。
對此，一審判決專門進行了解讀。法院認為，李先生投保前就已經(jīng)患上的尿毒癥不被認為是投保兩年后的保險事故，不能依據(jù)“兩年不得解除”條款理賠。
一審判決中特別提到，如果不這樣理解這一條款，將導致不履行如實告知義務的投保人，隱瞞重要事實到合同成立兩年后再提出索賠請求，保險公司也要給予賠償。若如此解讀法律，將在根本上違背法律的本意，并且嚴重違背了誠實信用原則。
李先生的代理律師則認為法院的解讀并非立法本意?！斑@一條款的意思是，即便投保人故意或者因重大過失沒有履行如實告知義務，帶病投保，但只要保險合同成立超過兩年，期間保險公司又沒有解除合同的，就應該進行理賠。如果說有漏洞，也是法律規(guī)定本身的問題?！?
矛盾 司法掌握不一
據(jù)記者了解，李先生在中國人壽也有一份重大疾病保單，保險公司同樣拒賠，此案經(jīng)過朝陽法院審理，李先生也敗訴了。
不過，記者也發(fā)現(xiàn)，今年初有媒體報道了一起保險糾紛，法院就依據(jù)“二年不得抗辯”條款判保險公司敗訴。
在這起案件中，投保人吳先生為已經(jīng)患了腎癌的妻子程女士買了保險。連續(xù)繳納了三年保費后，程女士死于腎癌。保險公司發(fā)現(xiàn)真相，拒絕理賠。
官司打到法院，法院認為，吳先生投保已近三年。在《保險法》所規(guī)定的兩年期限內(nèi)，保險公司未行使合同解除權。為此，保險公司以投保人故意隱瞞既往病史，違反如實告知義務，不承擔賠償責任的理由不能成立，判決保險公司按合約理賠。
可見，在司法實踐中，對這一條款的理解還有待統(tǒng)一。而此案二審究竟如何判，又將提供一個判例。
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