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標(biāo)簽： 案例醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
私自服用安眠藥中毒 保險(xiǎn)公司拒賠醫(yī)療險(xiǎn)-案例
2017-03-28 08:00:02
無憂保
在大多數(shù)醫(yī)療險(xiǎn)的條款中，“未遵醫(yī)囑，私自服用處方藥”被列為“除外責(zé)任”，私自服用處方藥出現(xiàn)事故的，保險(xiǎn)公司不賠付。昨天，家住武昌的李女士對記者說起一件煩心事：自己服用安眠藥中毒，交了8年的醫(yī)療險(xiǎn)卻不能為此買單。
保險(xiǎn)案例：私自服用安眠藥中毒 交了8年的醫(yī)療險(xiǎn)不能賠
李女士2006年投保了一份分紅險(xiǎn)附加醫(yī)療保險(xiǎn)，附加險(xiǎn)每年繳費(fèi)500多元。根據(jù)李女士的門診病歷記載，李女士2009年開始失眠，當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議睡前服用安眠藥半顆，2010年元旦開始，睡前服用1顆。
李女士說，為了少些麻煩，她就自己到藥店買安眠藥，從兩顆逐漸增加到三顆。今年10月10日晚，李女士睡前服用了三顆，過了兩小時(shí)還是睡不著，就又服用了三顆，出現(xiàn)了中毒癥狀，被家人送到醫(yī)院搶救，洗胃花了3000多元。
李女士想起自己交了8年的醫(yī)療保險(xiǎn)，于是到保險(xiǎn)公司申請理賠，但遭到拒賠。李女士不理解：“我交了8年多的保險(xiǎn)費(fèi)，就出這一次險(xiǎn)，怎么還被拒賠了?”
保險(xiǎn)公司解釋，根據(jù)李女士提供的病史資料記載，李女士自行購買安眠藥等處方藥，沒有遵守醫(yī)生囑咐，私自加大用藥量，導(dǎo)致生病住院。保險(xiǎn)合同中明確規(guī)定，被保險(xiǎn)人未遵守醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射處方藥物的，保險(xiǎn)公司不予賠付。
保險(xiǎn)理賠案例分析：保險(xiǎn)公司應(yīng)盡提示義務(wù) 投保人要看清條款
湖北華徽律師事務(wù)所霍琳律師認(rèn)為，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)公司作為格式合同的提供者，對合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。舉證責(zé)任應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
霍琳律師介紹，保險(xiǎn)公司拒絕賠付的理由分為法律規(guī)定和合同規(guī)定。法律上，“投保人未如實(shí)告知”是常見的拒賠理由，簽訂保險(xiǎn)合同之前，投保人要告知自己的病史，連吸煙和飲酒的習(xí)慣也要如實(shí)告知。此外，合同中的“除外責(zé)任”規(guī)定，被保險(xiǎn)人酒駕、酗酒、私自服用處方藥出險(xiǎn)和進(jìn)行牙齒修復(fù)、整容等手術(shù)，保險(xiǎn)公司都將拒賠。
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