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不屬于意外傷害死亡 保險公司能否理賠？-案例
2017-03-29 08:00:01
無憂保
宣城市宣州區(qū)的高某自2012年初起在某收購站從事搬運工作，期間，該收購站為包括高某在內(nèi)的11名員工在某保險公司購買了一份團(tuán)體意外傷害保險(B型)，保險金額為4萬元/人，未指定受益人。
今年1月25日，高某在與數(shù)名員工一起搬運廢舊金屬時，突然后仰倒地，經(jīng)搶救無效死亡。警方對事發(fā)現(xiàn)場人員龔某、吳某等進(jìn)行了調(diào)查，龔某、吳某均稱當(dāng)時沒有什么物品砸到高某。宣城某醫(yī)院出具的高某死亡醫(yī)學(xué)證明書中記載：“直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：猝死……”事發(fā)當(dāng)日，投保人即向保險公司報險。1月28日，高某的遺體火化。3月19日，高某之子向保險公司理賠。保險公司以被保險人死亡不屬于保險范圍為由，向高某之子出具了《拒絕給付保險金通知書》。 4月9日，高某之子訴至法院，請求保險公司給付保險金4萬元。
被告保險公司辯稱，其承保的是團(tuán)體意外傷害險，而原告是在工作中突然倒地，不屬于因意外傷害而死亡，死亡醫(yī)學(xué)證明書也沒有說明跌倒是致死的直接死因，請求駁回原告的訴訟請求。
法院審理認(rèn)為，收購站與保險公司簽訂保險合同，為包括高某在內(nèi)的11名員工購買團(tuán)體意外傷害保險，并交納了保險費，被告予以接受并簽發(fā)了保險單，該保險合同系雙方真實意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，依法成立并生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)按照合同約定履行各自義務(wù)。被告保險公司辯稱高某非因意外傷害死亡的辯解意見無事實與法律依據(jù)，不予采信。據(jù)此判決被告保險公司于本判決生效之日起10日內(nèi)給付原告高某保險金4萬元。一審判決后，原被告均未提出上訴。
高某死亡是否屬于意外傷害死亡，成為本案爭議的焦點。
根據(jù)雙方簽訂的保險合同約定，意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到傷害。保險公司辯稱高某系猝死，并未遭受任何外力，且不能排除疾病原因，故不屬于意外傷害死亡。 《民事訴訟法》第21條規(guī)定：投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。
本案中，高某死亡是否外來的、非疾病的原因所致，因其系突然后仰倒地死亡，是先死亡后摔倒，還是先摔倒后死亡，無證據(jù)證明。雙方當(dāng)事人均認(rèn)為只有進(jìn)行尸檢才能查明具體死亡原因，但高某尸體已經(jīng)火化，而投保人在事發(fā)當(dāng)日即報險，保險公司未要求對死者的尸體進(jìn)行尸檢，造成證明其所主張的被保險人非意外傷害致死的理由無法得到證實，保險公司應(yīng)對不能舉證證明高某的死因是由于潛在疾病所致而承擔(dān)不利后果。因此，高某的死亡符合保險合同關(guān)于意外傷害死亡的約定，被告保險公司應(yīng)給付意外身故保險金4萬元。
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