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遠(yuǎn)安縣河口鄉(xiāng)第三煤礦訴中國人民保險(xiǎn)公司遠(yuǎn)安縣支公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同案(全文)-案例
2017-04-01 08:00:01
無憂保
遠(yuǎn)安縣河口鄉(xiāng)第三煤礦訴中國人民保險(xiǎn)公司遠(yuǎn)安縣支公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同案 【案情】 原告（被上訴人）：遠(yuǎn)安縣河口鄉(xiāng)第三煤礦（以下簡稱河口煤礦）。 被告（上訴人）：中國人民保險(xiǎn)公司遠(yuǎn)安縣支公司（以下簡稱中保遠(yuǎn)安支公司）。 2000年6月14日河口煤礦向中保遠(yuǎn)安支公司
遠(yuǎn)安縣河口鄉(xiāng)第三煤礦訴中國人民保險(xiǎn)公司遠(yuǎn)安縣支公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同案 【案情】 原告（被上訴人）：遠(yuǎn)安縣河口鄉(xiāng)第三煤礦（以下簡稱河口煤礦）?！ ”桓妫ㄉ显V人）：中國人民保險(xiǎn)公司遠(yuǎn)安縣支公司（以下簡稱中保遠(yuǎn)安支公司）?！ ?000年6月14日河口煤礦向中保遠(yuǎn)安支公司交納雇主責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)3400元，同月23日雙方簽訂《雇主責(zé)任保險(xiǎn)單》，該保險(xiǎn)單羅列了明細(xì)表、保險(xiǎn)對象范圍、保險(xiǎn)責(zé)任范圍、責(zé)任免除、保險(xiǎn)期限、賠償處理、被保險(xiǎn)人義務(wù)、總則、附加條款等名稱。保險(xiǎn)單所附明細(xì)表內(nèi)容為：被保險(xiǎn)人名稱、地址、營業(yè)場所、營業(yè)性質(zhì)，被保險(xiǎn)人所雇用員工人數(shù)為20人，保險(xiǎn)期限自2000年6月12日0時(shí)起至2001年6月11日24時(shí)止，每人傷殘、死亡賠償限額為10000元，每人醫(yī)療費(fèi)賠償限額為7000元，每次事故免賠額為20%，以及保險(xiǎn)費(fèi)率、承保區(qū)域、特別聲明條款。2000年10月16日河口煤礦將曾慶新列入雇主責(zé)任保險(xiǎn)人員名單，中保遠(yuǎn)安支公司對此予以準(zhǔn)許。同年12月30日河口煤礦發(fā)生冒頂事故致曾慶新受傷，經(jīng)遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院診斷為“左股骨中下段粉碎性骨折”，住院治療20天出院，支出醫(yī)療費(fèi)4387.50元，出院時(shí)醫(yī)囑為一年后取內(nèi)固定，不適隨診。2001年4月25日曾慶新內(nèi)固定鋼板折斷，同年5月9日到遠(yuǎn)安縣河口鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院治療至同年9月8日出院，支出醫(yī)療費(fèi)4487.50元，出院時(shí)醫(yī)囑為一年后復(fù)片檢查拆除鋼板，不適隨診。2001年6月17日曾慶新向遠(yuǎn)安縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請仲裁，經(jīng)仲裁庭主持調(diào)解達(dá)成協(xié)議，河口煤礦賠付包括給付曾慶新今后取內(nèi)固定鋼板治療費(fèi)1500元。同年12月10日河口煤礦向中保遠(yuǎn)安支公司申請理賠醫(yī)療費(fèi)8000元、傷殘賠償10000元，合計(jì)18000元。同年12月17日經(jīng)遠(yuǎn)安縣公安局法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定中心鑒定，曾慶新左下肢縮短1cm，屬致殘范圍。中保遠(yuǎn)安支公司根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》對曾慶新按八級傷殘理賠。河口煤礦于2002年1月28日領(lǐng)取中保遠(yuǎn)安支公司賠付款4510元。河口煤礦認(rèn)為中保遠(yuǎn)安支公司履行義務(wù)不符合約定，訴至法院?！ ≡婧涌诿旱V向遠(yuǎn)安縣人民法院起訴稱：我礦與被告中保遠(yuǎn)安支公司之間的法律關(guān)系屬保險(xiǎn)合同關(guān)系，雙方的權(quán)利義務(wù)僅限于合同約定的條款內(nèi)容，合同未約定的任何附加條件不能適用于合同雙方當(dāng)事人；被告中保遠(yuǎn)安支公司在簽訂合同時(shí)即沒有明確說明免賠條款，又沒有給付賠償金額表，所以免賠條款無效。被告中保遠(yuǎn)安支公司應(yīng)按合同約定賠付傷殘費(fèi)10000元、醫(yī)療費(fèi)7000元，合計(jì)17000元，已賠付4510元，還應(yīng)賠付12490元（其中傷殘賠償9000元、醫(yī)療費(fèi)賠償3490元）?！ ”桓嬷斜＿h(yuǎn)安支公司辯稱：與原告河口煤礦簽訂雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同屬實(shí)，但原告河口煤礦雇員曾慶新治傷支出的醫(yī)療費(fèi)由三部分組成，一是曾慶新受傷后住院20天支出醫(yī)療費(fèi)4387.50元；二是曾慶新因內(nèi)固定鋼板折斷住院支出醫(yī)療費(fèi)4478.50元；三是原告河口煤礦與曾慶新商定給付今后取內(nèi)固定鋼板費(fèi)1500元。根據(jù)《中國人民保險(xiǎn)公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》（以下簡稱《條款》）第二條的規(guī)定，上述第一部分醫(yī)療費(fèi)屬理賠范圍，減去20%免賠額后計(jì)賠3510元。第二部分醫(yī)療費(fèi)是曾慶新在家休養(yǎng)期間不遵醫(yī)囑、丟拐行走，從事勞動(dòng)（摘自原告河口煤礦在勞動(dòng)爭議仲裁庭上的答辯）造成。根據(jù)《條款》第四條第五款之規(guī)定，曾慶新第二次住院系其重大過失行為所致，此部分住院醫(yī)療費(fèi)我公司不負(fù)賠償責(zé)任。第三部分今后取內(nèi)固定鋼板費(fèi)用是原告河口煤礦與曾慶新之間自愿達(dá)成的協(xié)議，不能制約我公司，不能作為賠付依據(jù)。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》附錄，下肢傷后縮短<3cm、>2cm者為七級傷殘。而曾慶新傷后經(jīng)法醫(yī)鑒定為“左下肢縮短1cm”，不符合七級傷殘標(biāo)準(zhǔn)，我公司按八級傷殘理賠，即按保單規(guī)定賠償限額10000元的10%計(jì)賠1000元。我公司理賠并無不當(dāng)，請求法院判決駁回原告河口煤礦訴訟請求?！ ⊥徶?，被告沒有提供證據(jù)證明其在簽訂保險(xiǎn)單時(shí)，附有賠償金額表?！ 審判]遠(yuǎn)安縣人民法院審理認(rèn)為：一、河口煤礦與中保遠(yuǎn)安支公司簽訂保險(xiǎn)合同是真實(shí)意思表示，且未違反法律規(guī)定，該保險(xiǎn)合同有效。合同中約定的免賠條款對雙方當(dāng)事人均具有約束力。河口煤礦認(rèn)為免賠條款無效之理由不能成立，本院不予采納。關(guān)于免賠條款適用范圍，中保遠(yuǎn)安支公司未在合同中明確約定此條款僅適用于醫(yī)療費(fèi)賠償，河口煤礦則認(rèn)為此條款適用醫(yī)療費(fèi)賠償和傷殘、死亡賠償。本院采納河口煤礦觀點(diǎn)?！ 《?、訴訟中，河口煤礦稱其不知曉中保遠(yuǎn)安支公司當(dāng)庭提交的賠償金額表，中保遠(yuǎn)安支公司又無證據(jù)證實(shí)其已向河口煤礦履行送達(dá)賠償金額表或告知賠償金額表內(nèi)容之法定義務(wù)，故中保遠(yuǎn)安支公司提出賠償金額表作為保險(xiǎn)合同內(nèi)容對河口煤礦具有約束力之辯解理由不能成立。因曾慶新已構(gòu)成傷殘，按河口煤礦與中保遠(yuǎn)安支公司雙方約定傷殘賠償限額10000元，每次事故免賠額為20%，中保遠(yuǎn)安支公司還應(yīng)賠付河口煤礦傷殘費(fèi)8000元?！ ∪⒃鴳c新受傷時(shí)在被告認(rèn)可的雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)人員名單之列，且曾慶新第一次出院時(shí)尚未治療終結(jié)，曾慶新內(nèi)固定鋼板折斷處于恢復(fù)治療期間，并非新的保險(xiǎn)事故。中保遠(yuǎn)安支公司未能提供充分證據(jù)證實(shí)曾慶新內(nèi)固定鋼板折斷系曾慶新重大過失所致。故中保遠(yuǎn)安支公司辯稱曾慶新第二次住院系其重大過失行為所致的理由不能成立。曾慶新第二次住院醫(yī)療費(fèi)應(yīng)列入賠償范圍。曾慶新兩次住院醫(yī)療費(fèi)共計(jì)8866元，減去免賠額20%后，其醫(yī)療費(fèi)仍有7092.80元，高于雙方約定醫(yī)療費(fèi)賠償限額7000元，中保遠(yuǎn)安支公司應(yīng)按賠償限額7000元理賠。曾慶新今后治療費(fèi)1500元不再列入賠償范圍。 綜上所述，中保遠(yuǎn)安支公司應(yīng)賠償河口煤礦醫(yī)療費(fèi)及傷殘費(fèi)合計(jì)15000元，減去中保遠(yuǎn)安支公司已支付的賠償款4510元，中保遠(yuǎn)安支公司還應(yīng)賠償河口煤礦10490元。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條第一款、第二十三條第一款的規(guī)定，于2002年8月28日作出如下判決：一、被告中國人民保險(xiǎn)公司遠(yuǎn)安縣支公司給付原告遠(yuǎn)安縣河口鄉(xiāng)第三煤礦雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)金10490元（其中醫(yī)療費(fèi)賠償3490元、傷殘賠償7000元）。限本判決生效后十日內(nèi)履行。 二、駁回原告遠(yuǎn)安縣河口鄉(xiāng)第三煤礦其他訴訟請求?！ ≈斜＿h(yuǎn)安支公司不服原審判決，向宜昌市中級人民法院上訴稱：（一）我公司于2001年12月26日通知河口煤礦應(yīng)領(lǐng)取賠償?shù)臄?shù)額，河口煤礦進(jìn)行審查確定，并在賠償收據(jù)上加蓋公章和法定代表人私章，于2002年1月領(lǐng)取賠款。賠款收據(jù)一式三聯(lián)，每聯(lián)都注明有“該案一切賠償責(zé)任業(yè)已終結(jié)，立此存證”。我公司的賠償責(zé)任已經(jīng)終結(jié)。（二）曾慶新傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)問題。無論是交通事故傷殘、工傷傷殘，還是雇主責(zé)任保險(xiǎn)的傷殘，都是按《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》確定的傷殘等級賠償，這是一個(gè)公理。我公司已按此進(jìn)行了賠償，并且其他投保雇主責(zé)任險(xiǎn)的投保人出現(xiàn)雇員傷殘后，也是按傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)賠付。河口煤礦以未收到賠償金額表為由要求按賠償限額10000元理賠的理由不成立。事實(shí)上河口煤礦對傷殘后按傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)理賠是清楚的，因?yàn)楹涌诿旱V在1998年投保過雇主責(zé)任險(xiǎn)，不可能對此不清楚。（三）曾慶新第二次住院系新事故造成的，此醫(yī)療費(fèi)不屬保險(xiǎn)范疇，我公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。請求二審法院查明事實(shí)，依法改判。
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