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工傷保險和意外傷害險可以兼得-案例
2017-04-03 08:00:01
無憂保
工傷保險和意外傷害險可以兼得 【本文摘要】 2005年6月17日凌晨6時30分左右，陳大志在盛全公司維修84盤框絞機(jī)同步帶，用左腳調(diào)試同步帶時，左腳不慎被帶入同步帶受傷。醫(yī)院診斷為：左足脫套傷。同年9月2日，宜興市勞動和社會保障局作出宜勞工傷認(rèn)定［2025］第804號工傷
工傷保險和意外傷害險可以兼得
【本文摘要】 2005年6月17日凌晨6時30分左右，陳大志在盛全公司維修84盤框絞機(jī)同步帶，用左腳調(diào)試同步帶時，左腳不慎被帶入同步帶受傷。醫(yī)院診斷為：左足脫套傷。同年9月2日，宜興市勞動和社會保障局作出宜勞工傷認(rèn)定［2025］第804號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定陳大志受傷屬工傷。2006年5月19日，無錫市勞動能力鑒定委員會作出陳大志的致殘程度為七級的鑒定結(jié)論。后陳大志在宜興市勞動和社會保障局領(lǐng)取了工傷醫(yī)療費(fèi)7932.9元及傷殘補(bǔ)助金。
既參加了工傷保險，又投保了人身意外傷害保險，在獲得社保部門的工傷保險賠償后，保險公司認(rèn)為對社保部門已賠付的醫(yī)療費(fèi)不再承擔(dān)賠償責(zé)任。保險公司的說法是否站得住腳？江蘇省無錫市中級人民法院對一起保險合同糾紛案的終審判決告訴我們，人身保險合同的保障作用突出體現(xiàn)在其具有的給付性上，工傷保險費(fèi)用與人身意外傷害商業(yè)保險并不沖突，保險公司仍應(yīng)按約向被保險人進(jìn)行理賠。
2005年2月2日，江蘇盛全電纜有限公司(以下簡稱盛全公司)為投保人，為本單位229名職工在保險公司投保團(tuán)體人身意外傷害保險每人2萬元、附加團(tuán)體意外醫(yī)療保險每人1萬元的險種。團(tuán)體人身意外傷害保險條款第三條規(guī)定：在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害，且符合《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(見附件)所列殘疾程度，本公司按表中所列給付比例以及殘疾給付說明給付“意外殘疾保險金”。附件《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》載明的7級傷殘保險金給付比例為15%。附加意外傷害醫(yī)療保險條款第一條規(guī)定：被保險人因遭受意外傷害事故，本公司承擔(dān)其符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定的可報銷的醫(yī)療費(fèi)用范圍內(nèi)，扣除人民幣100元的免賠額以后，按被保險人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用的80%比例給付“意外傷害醫(yī)療保險金”；被保險人的意外傷害醫(yī)療保險金累計(jì)給付以保險單所載明的“意外傷害醫(yī)療保險金額”為限。時年26歲的陳大志是被保險人之一。
2005年6月17日凌晨6時30分左右，陳大志在盛全公司維修84盤框絞機(jī)同步帶，用左腳調(diào)試同步帶時，左腳不慎被帶入同步帶受傷。醫(yī)院診斷為：左足脫套傷。同年9月2日，宜興市勞動和社會保障局作出宜勞工傷認(rèn)定［2025］第804號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定陳大志受傷屬工傷。2006年5月19日，無錫市勞動能力鑒定委員會作出陳大志的致殘程度為七級的鑒定結(jié)論。后陳大志在宜興市勞動和社會保障局領(lǐng)取了工傷醫(yī)療費(fèi)7932.9元及傷殘補(bǔ)助金。
依據(jù)盛全公司投保的團(tuán)體人身意外傷害保險和附加團(tuán)體意外醫(yī)療保險，陳大志向保險公司提出理賠申請，但沒有能夠得到賠償。一審判決
2007年7月23日，陳大志起訴至宜興市人民法院，請求判令保險公司支付意外殘疾保險金3000元(保險金額20000元×給付比例15%)、附加意外傷害醫(yī)療保險金9900元(保險金額10000元-免賠額100元)。
保險公司辯稱：對投保及事故事實(shí)無異議，但對保險金數(shù)額有異議，意外傷害賠償金的賠償需有七級傷殘的依據(jù)；按照保險合同的約定，意外傷害醫(yī)療保險金應(yīng)按［(公費(fèi)醫(yī)療金額-免賠額100)×給付比例80%］賠付。同時，陳大志的醫(yī)療費(fèi)已從社保部門取得了賠償，保險公司只對剩余未獲賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)進(jìn)行賠償，對社保部門已賠付的醫(yī)療費(fèi)不承擔(dān)賠償責(zé)任。
宜興市人民法院審理后認(rèn)為：盛全公司與保險公司簽訂的保險合同合法有效，雙方均應(yīng)按約履行義務(wù)。陳大志作為被保險人于保險期間內(nèi)發(fā)生意外事故，屬于合同約定的保險責(zé)任范圍，保險公司應(yīng)在約定的賠償限額范圍內(nèi)對陳大志進(jìn)行賠償。意外傷害保險是以被保險人的身體利益為保險標(biāo)的，以被保險人遭受意外傷害為保險事故，當(dāng)被保險事故發(fā)生時，由保險人按合同給付保險金的人身保險。根據(jù)保險法“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險人或受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”的規(guī)定，無論被保險人是否已經(jīng)獲得賠償，保險人均應(yīng)按約向被保險人給付合同約定的保險金，故屬于人身保險的意外傷害醫(yī)療保險依法應(yīng)適用給付原則。該案中陳大志雖已從社保部門領(lǐng)取了工傷醫(yī)療費(fèi)，但保險公司仍應(yīng)按照保險合同的約定向其支付意外傷害醫(yī)療保險金。因此，對于保險公司提出的對社保部門已賠付的醫(yī)療費(fèi)其不承擔(dān)賠償責(zé)任的抗辯，該院不予采信。該院判決：保險公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向陳大志支付保險金人民幣12900元。終審判決保險公司不服宜興市人民法院上述民事判決，于2007年11月22日向無錫市中級人民法院提起上訴。無錫市中級人民法院于2008年1月11日公開開庭審理了本案，認(rèn)為：根據(jù)我國保險法規(guī)定，意外傷害保險屬人身保險業(yè)務(wù)。人身保險合同的保障作用突出體現(xiàn)在其具有的給付性上。本案中，陳大志從宜興市勞動和社會保障局領(lǐng)取工傷醫(yī)療費(fèi)17932.9元及傷殘補(bǔ)助金系工傷保險費(fèi)用，與人身意外傷害商業(yè)保險并不沖突，保險公司仍應(yīng)按約向被保險人進(jìn)行理賠。保險公司上訴稱宜興市勞動和社會保障局向陳大志支付工傷醫(yī)療費(fèi)的17932.9元應(yīng)在理賠中予以扣除，本院對此不予支持。無錫市中級人民法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(一)項(xiàng)之規(guī)定，于2008年1月30日判決駁回上訴，維持原判。
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