無憂保社保案例早報(bào)：

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，機(jī)動(dòng)車數(shù)量的增加，機(jī)動(dòng)車交通事故的案件也逐漸增多。近日，在審理一起機(jī)動(dòng)車交通事故的案件時(shí)，承保肇事車輛的交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司就以原告已在農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中報(bào)銷了一部分醫(yī)藥費(fèi)為由，要求這一部分費(fèi)用不能計(jì)入原告的損失。

　　保險(xiǎn)公司的理由有如下三點(diǎn)：第一，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)用、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。醫(yī)療費(fèi)用的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定?！北ｋU(xiǎn)公司主張?jiān)嬖?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用是由醫(yī)保支付的，并非是原告實(shí)際支付的，因此不算是實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；第二，《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條第二款規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”因此，如果將已在農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中報(bào)銷的費(fèi)用計(jì)入原告損失，會(huì)造成原告重復(fù)獲得賠償，而侵權(quán)的第三人要面臨重復(fù)承擔(dān)賠償責(zé)任的問題；第三，機(jī)動(dòng)車交通事故導(dǎo)致受傷而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)報(bào)銷的范圍，原告要么是存在騙保的嫌疑，要么已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用并非是用于治療交通事故導(dǎo)致的受傷，如果是前者，那么原告不應(yīng)當(dāng)因非法行為獲得利益，如果是后者，無疑是不應(yīng)當(dāng)計(jì)入原告因交通事故所致的損失。

　　筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的理由是不成立的。謹(jǐn)分析如下：

　　第一，“醫(yī)療費(fèi)用的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定?！边@一句中的用詞是“實(shí)際發(fā)生”而非“實(shí)際支付”，因此，具體是由誰支付的并不影響對(duì)于賠償數(shù)額的確定，事實(shí)上，大部分案例中，原告受傷后的醫(yī)療費(fèi)用被告都會(huì)墊付一部分，但被告已經(jīng)墊付的費(fèi)用一樣會(huì)計(jì)入原告的損失，只是在確定了被告的賠償責(zé)任后，會(huì)對(duì)其進(jìn)行抵減，抵減后如已墊付的費(fèi)用超出被告應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任，則原告應(yīng)當(dāng)返還超出的部分。

　　第二，原告重復(fù)獲賠的問題，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是基于原告交納社保費(fèi)用而報(bào)銷原告的部分醫(yī)療費(fèi)用，原告承擔(dān)了支付社保費(fèi)用的義務(wù)才享有報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利，被告并未代原告支付保費(fèi)，無權(quán)享有由此產(chǎn)生的報(bào)銷費(fèi)用的利益，至于侵權(quán)人面臨基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金追償?shù)膯栴}，追償?shù)那疤崾乔謾?quán)的第三人不支付或無法確定第三人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后才享有追償?shù)臋?quán)利，因此并不存在重復(fù)承擔(dān)賠償責(zé)任的問題。

　　第三，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條，應(yīng)當(dāng)由第三人支付的費(fèi)用，不屬于基本社會(huì)保險(xiǎn)基金支付范圍，因此，交通事故受傷而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，確實(shí)不屬于農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，但是，即使原告確實(shí)是謊報(bào)病情從而在農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷了醫(yī)療費(fèi)，這也是屬于原告與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金之間的糾紛，根據(jù)中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款?！痹鎽?yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，但這并不成為賠償義務(wù)人以及保險(xiǎn)公司的免責(zé)事由。

　　綜上，保險(xiǎn)公司的主張是沒有依據(jù)的，不應(yīng)當(dāng)?shù)玫街С?，本案中原告已在農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)也一并計(jì)入原告的損失。

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