【無(wú)憂保導(dǎo)讀】醫(yī)保漫游結(jié)算的確是我們能享受到一大福利，解決了異地就醫(yī)的難題。但是當(dāng)國(guó)家　當(dāng)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)建成的消息傳來(lái)時(shí)，有人歡喜有人愁，對(duì)于愁的人來(lái)說(shuō)是想更早的希望這個(gè)政策實(shí)施下來(lái)，段女士非常關(guān)心這個(gè)平臺(tái)何時(shí)能夠正式運(yùn)行。

　　母親因肺癌在北京治療兩年，50多萬(wàn)的醫(yī)療費(fèi)雖能在老家山西醫(yī)保報(bào)銷大部分，但段女士一邊要照顧病人，一邊要籌巨額醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行墊付，加之北京往返老家找當(dāng)?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保部門報(bào)銷，這些都令段女士心力交瘁。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)異地報(bào)銷中，存在著“墊資”和“跑腿”這兩大痛點(diǎn)。這一老大難問(wèn)題，隨著人社部上月末宣布國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算正式轉(zhuǎn)入落實(shí)階段。

　　近日發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》表示，2017年要基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。

　　不過(guò)，國(guó)家異地結(jié)算系統(tǒng)的啟用，只是邁開(kāi)了異地醫(yī)保直接結(jié)算的第一步。第一財(cái)經(jīng)記者調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，一些地區(qū)醫(yī)保基金如今面臨著嚴(yán)峻的收支壓力，“過(guò)度醫(yī)療”情況又在我國(guó)普遍存在。如何做好異地醫(yī)療行為的監(jiān)管和醫(yī)療費(fèi)用的審核，將是決定異地結(jié)算制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

　　退休老人不用再“墊資”、“跑腿”

　　2016年以來(lái)，政府一直在加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的步伐。異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策目標(biāo)，是要實(shí)現(xiàn)李克強(qiáng)總理所提出的“使合情合理的異地結(jié)算不再是群眾的痛點(diǎn)”，而非所有人都可以隨處就醫(yī)。

　　清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，異地就醫(yī)直接結(jié)算是有條件的，包括長(zhǎng)期居住在本地而醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系在外地的人群以及一小部分需要轉(zhuǎn)診的重特病患者，并非全國(guó)人民今后都可以“漫游看病”。

　　人社部與財(cái)政部上月下發(fā)的《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》(下稱《通知》)明確規(guī)定，只有四類人可以申請(qǐng)辦理跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算，分別是：異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員。

　　楊燕綏說(shuō)，這項(xiàng)政策的主要受益者是異地安置的退休人員和隨子女生活的退休人員，讓這部分人在居住地看病不用再“墊資”和“跑腿”，以減少他們的后顧之憂。

　　近年來(lái)人口大規(guī)模遷移，離開(kāi)家鄉(xiāng)跟隨子女養(yǎng)老的退休人員大幅增加，像段女士這樣的家庭屢見(jiàn)不鮮。

　　老家在江蘇的北京市民趙女士，母親因腦出血幾年前在北京就醫(yī)，診療費(fèi)共花了五萬(wàn)多元，異地醫(yī)療需要患者自己先墊付，這筆錢全靠家里幾個(gè)兄妹湊起來(lái)。

　　趙女士告訴第一財(cái)經(jīng)，從看病到報(bào)銷完成前后花了好幾個(gè)月，手續(xù)麻煩?！靶姨澪覀兗依锶硕?，一起湊錢給媽媽治病。如果家里拿不出這么多錢，可能就沒(méi)法治療了，我感覺(jué)這個(gè)規(guī)定不合理，太不方便了。”

　　按現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，若想實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)療保險(xiǎn)，必須先到戶籍所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)異地就醫(yī)審批手續(xù)，再到居住地選擇定點(diǎn)醫(yī)院。若在就醫(yī)住院時(shí)想申請(qǐng)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，必須在經(jīng)批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)院入院治療，住院期間的醫(yī)療費(fèi)用需要個(gè)人先行墊付，出院后回戶籍地保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)憑有關(guān)票據(jù)進(jìn)行報(bào)銷。

　　由于異地醫(yī)保結(jié)算需要墊資且報(bào)銷手續(xù)繁瑣，也令選擇候鳥(niǎo)式養(yǎng)老的老人深感麻煩，甚至在一定程度上阻礙了身體狀況不佳的老人選擇候鳥(niǎo)模式。

　　在海南養(yǎng)老的安徽市民老鄭告訴第一財(cái)經(jīng)，因?yàn)橄訄?bào)銷麻煩，他來(lái)海南前沒(méi)有在當(dāng)?shù)剞k理異地就醫(yī)申請(qǐng)。“我一般頭疼腦熱的，就自己買點(diǎn)藥吃了，能不去醫(yī)院就不去醫(yī)院。要是有什么大毛病，還真不敢在這里長(zhǎng)待。”

　　2015年3~4月，海南省衛(wèi)計(jì)委與北京大學(xué)社會(huì)學(xué)系聯(lián)合對(duì)非海南省戶籍的季節(jié)性來(lái)瓊?cè)丝谶M(jìn)行抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示，在對(duì)海南省醫(yī)療、養(yǎng)老等公共服務(wù)的具體評(píng)價(jià)上，候鳥(niǎo)老年人群體整體滿意程度較低，尤其是對(duì)異地醫(yī)療結(jié)算需要墊資且報(bào)銷手續(xù)繁瑣意見(jiàn)強(qiáng)烈。

　　在國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式投入使用后，參保人員只需支付由個(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。異地安置和異地居住的退休老人的異地醫(yī)療直接結(jié)算這一老大難的問(wèn)題也將迎刃而解。

　　按照人社部既定的時(shí)間表，2016年底，醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，啟動(dòng)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作;2017年開(kāi)始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，2017年底擴(kuò)大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

　　并非鼓勵(lì)患者異地就醫(yī)

　　異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)啟用之后，跨省結(jié)算會(huì)更加方便快捷，但這并不表示鼓勵(lì)患者去大城市就醫(yī)，相反《通知》要求參保地與分級(jí)診療的推進(jìn)相結(jié)合，建立合理的轉(zhuǎn)診機(jī)制。

　　如果政府不盡快完善分級(jí)轉(zhuǎn)診制度，讓患者自由選擇機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，勢(shì)必會(huì)造成患者涌向北京、上海等大醫(yī)院。參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何判斷轉(zhuǎn)診是否合理，關(guān)系到異地結(jié)算這個(gè)政策是否會(huì)被“濫用”。

　　人社部曾經(jīng)就異地醫(yī)療做過(guò)一次摸底調(diào)查，結(jié)果顯示，異地醫(yī)療中60%是在地級(jí)市之內(nèi)的跨縣就醫(yī)，30%是省內(nèi)的跨市就醫(yī)，只有10%是需要跨省的醫(yī)療。

　　楊燕綏說(shuō)，需要跨省異地轉(zhuǎn)診的只是一小部分重特病患者。醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)通過(guò)醫(yī)保支付方式改革，提高當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院解決疑難雜癥的積極性，為不必要轉(zhuǎn)診的患者提供滿意的醫(yī)療服務(wù)。

　　由于跨省都是從經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)向發(fā)達(dá)地區(qū)轉(zhuǎn)診，醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)比較昂貴，在全國(guó)很多地區(qū)，異地醫(yī)療費(fèi)用支出對(duì)于醫(yī)?；鹪斐珊艽蟮膲毫Α?/p>

　　第一財(cái)經(jīng)記者在地方醫(yī)保部門了解到，一些地區(qū)每年異地醫(yī)療支出要占到全部醫(yī)保支出的百分之二三十，管理比較好的地區(qū)也要占到10%以上，而且這種勢(shì)頭還在逐步增長(zhǎng)之中。

　　楊燕綏表示，轉(zhuǎn)診的增多一方面說(shuō)明患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有了更高的要求，另一方面也說(shuō)明一些地區(qū)醫(yī)院管理和醫(yī)?；鸬墓芾矶汲霈F(xiàn)了問(wèn)題。

　　同時(shí)，大規(guī)模向大城市轉(zhuǎn)診是與我國(guó)分級(jí)診療的醫(yī)改原則相背離的。轉(zhuǎn)診不僅導(dǎo)致醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)加重，病人的院外費(fèi)用大幅增加、醫(yī)保報(bào)銷的比例降低，而且越是轉(zhuǎn)診，醫(yī)患之間的信任度會(huì)越差，到了大醫(yī)院很多檢查都要重做一遍，這些都加重了患者負(fù)擔(dān)。

　　“支付能力決定一切”

　　醫(yī)保異地結(jié)算本質(zhì)上并不是簡(jiǎn)單的技術(shù)問(wèn)題，也不是建立一套全國(guó)性系統(tǒng)就可以解決的。它的背后，是由于醫(yī)保支付能力和統(tǒng)籌層次過(guò)低，導(dǎo)致各地報(bào)銷政策、用藥目錄及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在差異。

　　為盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地直接結(jié)算，此次國(guó)家異地結(jié)算平臺(tái)并沒(méi)有制定全國(guó)統(tǒng)一的待遇支付政策，而是采取了一種折中的辦法：跨省異地就醫(yī)，原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，在原則上執(zhí)行參保地政策。

　　而這一方法帶來(lái)的問(wèn)題是，參保地的醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將難以掌控直接結(jié)算后異地醫(yī)療費(fèi)用的支出。一位不愿透露姓名的業(yè)內(nèi)人士表示，患者一旦跨省，本地的醫(yī)療目錄就失效了，它們能控制的只是起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例等支付政策，并且無(wú)法對(duì)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行智能審核和監(jiān)控。

　　雖然人社部也下發(fā)通知加強(qiáng)監(jiān)管，但從現(xiàn)在平臺(tái)的運(yùn)作方式來(lái)看，對(duì)于抑制異地就醫(yī)所面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)和過(guò)度醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)缺乏有效手段。

　　“由于參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于就醫(yī)地的醫(yī)院沒(méi)有任何約束力，容易出現(xiàn)醫(yī)院和患者合謀，按最大報(bào)銷比例來(lái)頂格花錢，國(guó)家系統(tǒng)沒(méi)法進(jìn)行監(jiān)控，容易出現(xiàn)費(fèi)用赤字?！边@位人士說(shuō)。

　　同時(shí)，為保證國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，人社部財(cái)政部決定建立預(yù)付金制度。

　　預(yù)付金是指參保地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付給就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用的資金，原則上按可支付上年兩個(gè)月異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的額度核定，按年清算。

　　按照規(guī)定，預(yù)付金原則上來(lái)源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。我國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鸷禎巢痪臓顩r也使得預(yù)付金能否按時(shí)足額征收成為一個(gè)未知數(shù)，對(duì)于一些醫(yī)?；鹨呀?jīng)快要“穿底”的地區(qū)，提前上交每年兩個(gè)月的預(yù)付金并不容易。

　　這位人士表示，現(xiàn)在異地就醫(yī)結(jié)算的政策對(duì)于參保地來(lái)說(shuō)壓力非常大，它交出一部分資金，也失去了對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的審核權(quán)，只能通過(guò)起付線等支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)控制費(fèi)用。一旦預(yù)付金用完，就醫(yī)地就會(huì)停止提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)?；鸷偷胤截?cái)政還必須為異地結(jié)算來(lái)兜底。

　　“作為以收定支的醫(yī)保基金，支付能力決定一切。醫(yī)保對(duì)于患者的報(bào)銷比例、種類都是由醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰?lái)決定的，異地醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)該綜合考慮各地的支付能力，否則不是地方的基金難以承受，就是參保者的利益受損?！边@位人士說(shuō)。