保險(xiǎn)法第16條的規(guī)定，投保人故意或者因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。保險(xiǎn)公司解除合同符合法律規(guī)定，也就是說保險(xiǎn)公司提出拒絕理賠合乎情理之中。

投保人未如實(shí)告知 保險(xiǎn)公司是否理賠？（案例）

黃女士去年購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)，在健康告知上隱瞞了子宮病史，今年因子宮肌瘤住院提出理賠，保險(xiǎn)公司經(jīng)過核查，拒絕賠付，原因是“未如實(shí)告知”。那么問題來了，保險(xiǎn)公司的行為是否合理？事實(shí)上，保險(xiǎn)法第16條的規(guī)定，投保人故意或者因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。保險(xiǎn)公司解除合同符合法律規(guī)定，也就是說保險(xiǎn)公司提出拒絕理賠合乎情理之中。醫(yī)療保險(xiǎn)通常會(huì)將投保前疾病列為責(zé)任免除事項(xiàng)，保險(xiǎn)公司的拒賠屬合理。

對(duì)此，保險(xiǎn)專家指出，醫(yī)療保險(xiǎn)在保障范圍和投保要求上有一定的特點(diǎn)，投保時(shí)沒能將自身的健康情況和過往病史如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，可能直接影響保險(xiǎn)的理賠。對(duì)于“如實(shí)告知”自身健康狀況這一點(diǎn)，消費(fèi)者應(yīng)理性正確對(duì)待。健康情況有缺陷并不一定會(huì)被拒保，或被增加保費(fèi)。核保時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)產(chǎn)品特性，適度接收一些風(fēng)險(xiǎn)較高的客戶，甚至也可能與健康客戶以同樣的保費(fèi)進(jìn)行承保。相反，如果投保時(shí)故意隱瞞病史，會(huì)被保險(xiǎn)公司看做是惡意投保，不但會(huì)被拒賠，還可能無法退還相關(guān)保費(fèi)。

重大疾病理賠注意事項(xiàng)：

很多消費(fèi)者認(rèn)為，只要是重大疾病就可以得到理賠。事實(shí)上卻未必，不同的重大疾病定義對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的疾病、達(dá)到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)做出了比較嚴(yán)格的規(guī)定。如腦中風(fēng)后遺癥，注意需在疾病確診180天后，且索賠條件是神經(jīng)系統(tǒng)系永久性的功能障礙且不可恢復(fù);又如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，在符合其他條件的同時(shí)，實(shí)施開胸手術(shù)才能得到理賠;再如終末期腎病的索賠，除確診外，還需進(jìn)行至少90天的規(guī)律性透析治療或接受腎臟移植手術(shù)。倘若被保險(xiǎn)人僅僅是患了條款上所指明的疾病而沒有滿足其具體限定條件，保險(xiǎn)公司是不予賠付的。保險(xiǎn)專家建議，在醫(yī)院檢查治療期間也可以告訴醫(yī)生自己所有的醫(yī)療保險(xiǎn)類型，請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助提供詳細(xì)的醫(yī)療診斷證明。在申請(qǐng)重疾理賠時(shí)，被保險(xiǎn)人也應(yīng)盡可能地提供詳盡病史及檢查報(bào)告的原件，從而加快理賠案件的審核進(jìn)度。

• 標(biāo)簽：   案例保險(xiǎn)