無憂保社保案例早報(bào)：7月27日上午，東莞市社會保障局召開《關(guān)于調(diào)整社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診有關(guān)規(guī)定的通知（征求意見稿）》聽證會，8名來自各界的代表參加。社保局負(fù)責(zé)人表示，希望廣泛征求公眾意見，使決策更加公正、透明。

　　社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科科長潘康濤介紹，目前東莞醫(yī)保“住院+門診”統(tǒng)籌的保障方式解決了絕大多數(shù)參保人的醫(yī)療需求，近年來隨著醫(yī)療水平的提高，門診醫(yī)療費(fèi)用不斷增長，參保人對提高特定門診醫(yī)療費(fèi)用有需求。

　　此次具體調(diào)整方案具體為：1、增補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診病種，本次擬增補(bǔ)地中海貧血等10個(gè)病種，并參考了周邊城市的限額標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合東莞市的實(shí)際情況，設(shè)置各病種的年度費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)；2、結(jié)合各病種近年的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用情況，對部分醫(yī)療費(fèi)用較高、超限額標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)較多的病種調(diào)整年度費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)。對慢性再生障礙性貧血等15個(gè)病種，提高限額標(biāo)準(zhǔn)12.5至75個(gè)百分點(diǎn)不等。

　　企業(yè)代表王玉丹說，參保人選擇了不在社保目錄范圍或者進(jìn)口的藥物，但是屬于醫(yī)保保障的病種，能否在社保的報(bào)銷范疇內(nèi)予以報(bào)銷一部分，高出的部分自己承擔(dān)。另一名企業(yè)代表黃愛章說：很多參保員工反映，目前部分特定門診藥物缺乏，很多藥特別是進(jìn)口藥醫(yī)院開不到，參保人誤以為是社保局有限制，希望能夠補(bǔ)充藥品。

　　潘康濤回復(fù)，在用藥報(bào)銷問題上，東莞嚴(yán)格執(zhí)行國家、省關(guān)于三大目錄的規(guī)定，目錄沒有對藥品有國產(chǎn)、進(jìn)口的界定，作為醫(yī)保統(tǒng)籌，東莞可以根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況設(shè)置一定比例的報(bào)銷額度。他還表示，藥品采購是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定的，參保人的特定門診治療可選擇兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家藥店，一家缺藥時(shí)可以咨詢另外機(jī)構(gòu)及零售藥店有沒有藥品。

　　第六人民醫(yī)院工作人員何轉(zhuǎn)玲說，肺結(jié)核病人的治療期長達(dá)6-8個(gè)月，耐藥性肺結(jié)核要2年時(shí)間，有幾種藥是治療必須藥物，價(jià)格高，這些藥品都在社保藥品目錄中，但病人自費(fèi)比例仍然很高甚至100%都需要自費(fèi)，建議幾種藥能否提高社保報(bào)銷比例。

　　潘康濤回復(fù)，東莞市目前執(zhí)行的是國家在2015年頒行的醫(yī)保報(bào)銷目錄。不過，國家頒布的2017版目錄已經(jīng)下發(fā)，目前省里正在制定相應(yīng)的落地執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，將很快下發(fā)至市里。2017版目錄會對自費(fèi)比例較高的藥物進(jìn)行再度調(diào)整。

　　發(fā)現(xiàn)，與市社保局最初公布的調(diào)整方案相比，聽證會上公布的血友病支付限額由初稿2.5萬元提升至5萬元。

　　居民代表虞華提出，血友病是懷孕中基因突變或者遺傳，但是目前沒有孕前篩查，隨著“二孩”開放，這種情況可能會日益嚴(yán)重。希望社保局能加大對血友病門診報(bào)銷的力度。雖然調(diào)整后血友病作為新增病種最高限額上升至5萬元，但是根據(jù)目前情況來看還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，一個(gè)孩子治療血友病一個(gè)月的基礎(chǔ)醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)到5千至1萬元。東莞的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)也遠(yuǎn)低于周邊城市，比如廣州社保對于血友病的報(bào)銷限額是45萬—70萬元，深圳是70萬—100萬元。另外，希望血友病也能夠?qū)崿F(xiàn)直接在醫(yī)院報(bào)銷，節(jié)省家長再到社保局報(bào)銷的跑動時(shí)間。

　　潘康濤回復(fù)，對于血友病問題，社保局與部分患病參保人有長期溝通。關(guān)于最高報(bào)銷限額的問題，目前廣州、深圳血友病的報(bào)銷是與住院報(bào)銷限額掛鉤，也有其他城市和東莞一樣，將血友病作為普遍病種，報(bào)銷限額從幾千到幾萬元不等。血友病作為新增特定門診病種，沒有太多歷史數(shù)據(jù)可以計(jì)算治療費(fèi)用，下一步將根據(jù)政策實(shí)施后社?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行分析，對報(bào)銷額度進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。他還表示，目前東莞的特定門診采用現(xiàn)場報(bào)銷，血友病病種納入特定門診后有望實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場報(bào)銷。

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