無憂保早報：杭州今元嘉和人力資源有限公司，是經(jīng)過杭州工商局注冊，注冊資本500萬元，為正規(guī)的法人企業(yè)。專注為全國個人提供社保代繳、公積金代繳等服務(wù)。

　　調(diào)查前置，一項因突發(fā)性事故而起的保險理賠特殊調(diào)查措施，近期已經(jīng)在部分保險公司向前延伸到合同訂立時的契約調(diào)查環(huán)節(jié)，并成為常態(tài)，在新《保險法》引入不可抗辯條款并要求明確理賠時限、提高理賠效率的新環(huán)境下，加強契約調(diào)查的做法正在保險業(yè)內(nèi)陸續(xù)普及，成為保險企業(yè)加強契約管理、適應(yīng)新法環(huán)境的前奏。

　　非常時期的特事特辦

　　從2008年初南方的冰雪巨災(zāi)到5·12汶川大地震，一系列應(yīng)對大災(zāi)的保險理賠特事特辦措施應(yīng)運出臺，尤其在地震理賠中，傷亡面積大、失蹤案例多的情形，暴露出賠案量大、出險集中、保險金難以給付受益人等諸多問題，這促使理賠調(diào)查前置這一特殊手段，首次在全行業(yè)得以充分運用。

　　歷史數(shù)據(jù)顯示，截至2008年7月12日，保險業(yè)共接到地震相關(guān)的保險報案9.6萬件，但保險業(yè)主動聯(lián)系客戶的案件達到14.7萬件。

　　源于地震災(zāi)害的特殊性，保險客戶往往因各種原因無法及時報案，如全家遇難無人索賠、保險資料完全損毀、投保人遇難且其他家庭成員不知曉保險事宜等，并且，災(zāi)后各部門處在應(yīng)急狀態(tài)下，一切事務(wù)都不能按照常規(guī)辦理。為解決普遍存在的客戶理賠資料缺失難題，保險業(yè)啟動了理賠調(diào)查前置這一特殊手段，即理賠人員主動陪同出險客戶及其親屬辦理相關(guān)證明材料，在此過程中同時開展調(diào)查核實，既為客戶縮短了理賠時間，又為保險企業(yè)縮短了調(diào)查時間。

　　業(yè)內(nèi)人士指出，理賠的準確性取決于理賠調(diào)查這一環(huán)節(jié)，它也決定了賠案的質(zhì)量和速度。理賠調(diào)查前置，使客戶在報案的同時收集材料和調(diào)查核實，簡化了手續(xù)，縮短了時間，更提高了時效性。于是，地震理賠中理賠調(diào)查前置的特殊做法，顛覆了人們腦海中投保容易理賠難的印象，也在實踐中考驗了保險企業(yè)乃至整個行業(yè)的公信力。但這一非常時期的特殊手段，如果普及到常態(tài)理賠工作中，會在一定程度上增大理賠環(huán)節(jié)的工作量，由此提高人力支出等經(jīng)營成本。

　　為客戶尋找理賠原因今年3月，平安人壽率先在業(yè)內(nèi)提出信守合約，為您尋找理賠的理由這一服務(wù)承諾，企業(yè)的理賠理念，也隨之更新為主動幫客戶尋找賠付事實及依據(jù)。

　　小編從平安人壽獲悉，公司近期受理了一起索賠千元、獲賠10萬的案例，投保人因手術(shù)申請千元醫(yī)療保險費，卻意外獲得逾10萬元的重疾險理賠款。原因在于，平安人壽深圳分公司的理賠人員主動從醫(yī)院調(diào)閱了客戶提出申請時并未提交的手術(shù)切除包塊病理報告，結(jié)果發(fā)現(xiàn)被切除的包塊屬低度惡性卵巢腫瘤，于是主動按重疾險條款給予101666.69元的保險金，而非投保人最初提出的醫(yī)療險理賠申請。

　　由于更新了服務(wù)承諾和理賠理念，因此我們必須依據(jù)‘有利于客戶’的原則，在合約范圍內(nèi)最大限度地幫助客戶理賠，主動尋找理賠的理由。據(jù)平安人壽理賠部相關(guān)負責人介紹，自今年3月平安壽險提出信守合約，為您尋找理賠的理由這一服務(wù)承諾以來，在很大程度上解決了客戶理賠難問題，目前全國范圍內(nèi)諸多平安客戶已經(jīng)從中受益。

　　據(jù)介紹，江蘇淮安一位平安客戶在腫瘤手術(shù)后向平安人壽淮安中心支公司申請賠付5000元，但30個小時后被電話告知可獲理賠6.5萬元；一名惠州客戶今年9月提出6000多元的醫(yī)療費用理賠申請，一周后卻意外得到平安高達7.5萬元的重疾賠付，同時收到惠州壽險退還的2009年度保費2912元。

　　繼理賠時限寫入條款、承諾逾期理賠獲超期利息之后，泰康人壽近日再度打破事后理賠的慣例，推出將理賠服務(wù)前置的康乃馨理賠服務(wù)升級計劃，簡化住院客戶理賠申請程序，作出客戶出院24小時內(nèi)即可獲得理賠的決定。即在客戶提出理賠申請之前，比如在住院期間，即由公司完成理賠調(diào)查工作。

　　新法的推動顯然，理賠調(diào)查前置這一突發(fā)事件中偶然采用的理賠手段，如今已在企業(yè)內(nèi)部的契約流程中得以普及和加強，開始從特殊走向常態(tài)。

　　除企業(yè)自身有提升保險合同和服務(wù)品質(zhì)的內(nèi)在動因，一個重要的外部原因在于，新《保險法》引入了‘不可抗辯條款’，僅靠事后的理賠調(diào)查,不能解決所有的主觀風險和逆選擇問題，為有效防范風險，保險企業(yè)必須加強前端契約管理，強化契約調(diào)查職能，因此將之前慣用的出險事后調(diào)查方法，前移到合同成立的契約環(huán)節(jié)，各公司也必須順應(yīng)監(jiān)管要求，轉(zhuǎn)變業(yè)務(wù)經(jīng)營策略，扭轉(zhuǎn)以往有的所謂‘寬進嚴出’的印象，必須有效加強承保前的品質(zhì)管理，平衡好風險管理和業(yè)務(wù)發(fā)展的關(guān)系。中國人民健康保險股份有限公司理賠部總經(jīng)理陳睿對小編如是稱。

　　陳睿認為，在新法環(huán)境下，各保險企業(yè)將會不約而同地投入精力，加強契約管理，緊抓契約承保的重點環(huán)節(jié)，把好業(yè)務(wù)的入口質(zhì)量關(guān)。

　　新《保險法》的運行對保險公司反欺詐和調(diào)查能力是一個考驗，同時新法對理賠時效提出了更高的要求，要求保險企業(yè)的運行效率和業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)能力要有一個大的提升，這樣可能會在一定程度上增加保險公司的運行成本，但無疑將對各保險公司提升經(jīng)營管理水平和能力起到積極促進作用，同時增加的運營成本也會得以部分消化。陳睿稱。

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